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A la recherche des comorbidités de l’autisme

Les comorbidités désignent les conditions, maladies, troubles qui sont souvent associés à une autre. En psychiatrie, on évoquera les comorbidités quand un seul trouble ne suffit pas à expliquer la symptomatologie.

Trop souvent, en France et même à l’étranger, dans l’autisme, le diagnostic est posé comme unique réponse à des spécificités, difficultés éparses. Or, bien identifier les comorbidités, c’est changer son approche pour travailler aussi à des comorbidités spécifiques ou prévoir des traitements dédiés. Certains documents sont issus de la formation que j’ai donnée auprès d’un sessad, n’hésitez pas à commenter si certaines parties vous paraissent plus complexes qu’à l’accoutumée.

En première partie, j’évoquerai les comorbidités fréquentes dans l’autisme, dans une deuxième partie, pourquoi elles sont sous-diagnostiquées et enfin nous verrons surtout comment poser un diagnostic.

Ps: Toutes les images peuvent être agrandies sur simple clic ou à la fin de l’article

I) L’autisme et ses comorbidités :

Rappelez-vous, dans un  sujet, j’avais évoqué la diversité des difficultés dans l’autisme et la faible prise en compte de celles-ci :
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J’avais alors invité à évaluer l’évaluation et le soutien nécessaire :

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Que cela soit dans l’autisme Asperger selon l’ancienne classification ou dans l’autisme plus sévère, les comorbidités sont nombreuses dans l’autisme et doivent être explorées :

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Ce tableau, qui n’est pas du tout complet, n’évoque que les comorbidités psychiatriques au sens large. Les femmes auront tendance à avoir  des comorbidités psychiatriques plus internalisées (anxiété, trouble du comportement alimentaire, dépression lien vers l’étude). Les hommes eux seront plus touchés par des comorbidités psychiatriques plus externalisés TDAH, TOP, TOC (lien vers l’étude). Une comorbidité internalisée influence les valeurs, le système de fonctionnement interne de la personne, tandis qu’une comorbidité externalisée aura des conséquences sur son environnement.
Dernièrement, un psychiatre semblait souligner dans une vidéo que les comorbidités notamment autour du TDAH réduisaient la pertinence de poser un diagnostic d’autisme, et du coup remettait en question même la définition de l’autisme. Il est vrai qu’un empilement de diagnostics pourrait le laisser entendre :

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Sans aller jusque-là, il me semble très important d’évaluer de façon scrupuleuse au moment du diagnostic. Pourquoi évaluer les comorbidités ?

Quelques exemples de comorbidités relevées dans une étude, j’en propose une qui différencie homme/femme, mais dans tous les cas à cause des difficultés à poser un diagnostic comorbide, les chiffres passent du simple au double selon les études :

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II ) De la difficulté à évaluer les comorbidités

De mon point de vue, toute procédure diagnostique devrait suivre au minimum chacun de ces points :

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Sur cet article, nous nous limiterons à la première partie et surtout aux freins à une bonne évaluation des comorbidités. Les freins sont multiples:

  1.  D’abord certaines comorbidités ne sont pas permises ou n’existent que depuis le DSM-5, ainsi dans le DSM-4 , il était interdit de poser un TDAH si l’autisme était déjà diagnostiqué (et inversement).
  2. L’overlap ou chevauchement symptomatologique rend difficile la pose d’un diagnostic, il est difficile d’attribuer un trouble de l’attention à un problème de distracteurs sensoriels, de manque d’inhibition, de problèmes de mémoire de travail

Prenons deux troubles, par exemple autisme et TDAH (trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité):

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Tout ce qui est bleu représente la symptomatologie uniquement associée à l’autisme (par exemple trouble de la communication sociale, comportements restreints), le rouge serait le TDAH, et le central serait la symptomatologie qu’on retrouve dans les deux. Si la comorbidité n’a pas été posée, on a expliqué le bleu et le violet central (mais sans en expliquer l’intensité) et pour toute la partie rouge, les professionnels diront que ça fait partie de la variabilité de l’autisme.

Mais quel est donc le problème avec l’overlap ? Environ un tiers des personnes autistes rencontreraient toute la symptomatologie pour le TDAH (Leyfer et al. 2006), mais certaines études évoquent jusqu’à 70% si on prend des symptomatologies partielles. De la même façon, je le disais dans mon livre (Guide de survie de la personne autiste), je suis en dépression depuis ma naissance si j’en crois la symptomatologie. Derrière cet humour, j’évoque la difficulté de dissocier l’anxiété, la dépression ou les troubles de l’attention de l’autisme. Ceci n’est d’ailleurs pas vrai uniquement pour l’autisme, car une difficulté supplémentaire vient du fait que les systèmes sont bien souvent imbriqués :

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Le schéma n’est pas joli, mais il est corroboré par l’analyse très pertinente de Michèle Mazeau et souligne le caractère imbriqué de toutes les thématiques et la difficulté d’imputer une problématique à un diagnostic. Pour aller plus loin : Les fonctions exécutives

                3. Certains tests cliniques ne soulignent pas les difficultés symptomatologiques car ils sont trop éloignés du quotidien de la personne (trop peu écologiques), ou d’autres difficultés vont masquer les problématiques
Pour cela je me dois de définir deux choses, le test écologique, du test crayon-papier :
Le test crayon-papier offre un regard clinique sur la capacité à réaliser une tâche. Ils sont organisés dans un contexte clinique souvent absent des contraintes liées à la vie quotidienne et donc peuvent être inefficaces pour souligner des problématiques inhérentes aux conditions réelles
Le test écologique permettra d’évaluer dans les conditions de la vie quotidienne, la réalisation d’une tâche. L’évaluation écologique repose donc sur l’observation de la personne lors d’une mise en situation, dans un cadre qui peut être celui de la personne ou qui constitue une activité proche de la vie réelle (lieu de vie de la personne, lieu professionnel, lieu transitoire (hôpital) ou inconnu)
Globalement, deux tests écologiques des fonctions exécutives se sont montrés plus sensibles que les tests neuropsychologiques classiques (Chevignard et al. 2000, Shallice et Burgess, 1991).

Par exemple un test écologique serait :
• Faire des courses dans le lieu autour du cabinet avec des contraintes de prix, d’attention et de lieux de rendez-vous
• La version « papier-crayon » serait de faire une liste de contraintes et de demander à la personne de créer son parcours.

Sans être quelqu’un de très doué financièrement, il est évident que la version « écologique » est nettement plus coûteuse, demande nettement plus de moyens

        4. La plupart des diagnostics sont posés trop rapidement et le flux des demandes, un personnel en nombre insuffisant, rendent difficile une bonne évaluation Dépouillement du questionnaire AspieConseil (Introduction)

III) Comment identifier les comorbidités ?

           a) Utiliser diverses sources d’observation :

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b) Plaintes, évaluations non écologiques et manque d’insight

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Pour aller plus loin :         Sous-handicap, sur-handicap, une juste nuance à trouver

       C) Mais alors quand poser un diagnostic comorbide ?

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Un article ou une formation sans trois parties est comme un diagnostic d’autisme sans comorbidité (oui bon mon humour est particulier)

Conclusion : Je n’ai pas la prétention d’avoir fait le tour de la question, mais j’espère avoir donné quelques clés pour comprendre la difficulté de poser un diagnostic comorbide et aussi son importance pour l’accompagnement des personnes autistes.
Trop de personnes autistes y compris sévères n’ont pas de diagnostic comorbide et ne peuvent donc pas bénéficier d’un accompagnement approprié. Les troubles anxieux et dépressions sont nombreux dans l’autisme plus verbal et pourtant sont rarement posés, impliquant un risque suicidaire accru faute de soins.
Comme d’habitude, si vous souhaitez réutiliser les images, merci de me contacter et n’hésitez pas à vous abonner à ma page facebook:
https://www.facebook.com/Aspieconseil/

Pour ceux qui veulent me soutenir, j’ai un leetchi au cas où, mais rien n’est obligé et le principe d’AspieConseil est de proposer du contenu gratuit:
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Les images utilisées dans l’article :

Pour aller plus loin :http://www.ipubli.inserm.fr/bitstream/handle/10608/140/?sequence=9

L’excellent article Wikipedia (merci Amélie)

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Quelques infographies sur l’autisme

Depuis quelques temps, je développe des infographies sur l’autisme, tout d’abord parce qu’elles sont plus accessibles,  ensuite parce qu’elles sont plus facilement partageable. Afin de les répertorier, j’utiliserais cet article, vous pouvez les utiliser pour des sensibilisations, mais n’hésitez pas à me contacter avant pour le faire.  N’hésitez pas à cliquer sur les infographies pour les agrandir et à les partager directement via le facebook Aspieconseil

Retrouvez aussi des informations supplémentaires dans les articles associés et bien sûr dans mon livre qui vient de paraître : lien Amazon  Lien AFD

Tout d’abord, je propose un panorama de toutes les infographies:

Ensuite les infographies en détail avec des articles dédiés

Mise à jour 10/04/2019: Avec ou sans animation:

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Autisme et supports visuels, l’article dédié se trouve ici: Sensibilisation aux supports visuelsSensibilisation aux supports visuelsSensibilisation aux supports visuels

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Autisme et vieillissement

TSA et viellissement

Mise à jour 03/07/2018: une infographie sur la structuration liée à cet article Structurer son espace de vie

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Une infographie sur les soins somatiques dans le TSA liée à cet article:Mieux prendre en compte les soins somatiques dans l’autisme

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Mise à jour: mes deux dernières infographies sur la dépression, je propose cet article pour lutter contre les angoisses: Lutter contre les pensées envahissantes

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Pour mieux partager globalement, retrouvez toutes les infographies ici:
https://www.facebook.com/Aspieconseil/?ref=br_rs
1ere série d’infographie sur l’identification (lien vers l’article dédié):Identifier le profil d’une personne autiste

2eme série  sur les différences liées au genre: L’autisme à l’épreuve des spécificités liées au genre

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Le validisme:
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La sensorialité avec l’article dédié : L’Autisme dans tous les sens

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Cartographier l’autisme en schémas pour mieux l’accompagner :

Dans l’article Autisme Asperger: approche théorique d’un spectre insaisissable, j’appréhendais l’idée du continuum autistique. Cette idée inscrit une continuité dans les troubles de l’autisme des plus légers aux plus sévères. Intronisée dans le Dsm5 elle préfigure l’idée dimensionnelle et non plus catégorielle (c’est à dire des catégories de personnes autistes). Toutefois afin de dissocier les diagnostics, il fut décidé trois dimensions : légère, modérée et sévère:

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Ce concept quoique séduisant au départ, car il permet vraiment de lier la prise en charge au diagnostic (à telle atteinte est associé tel accompagnement), me semble trop global pour être pertinent. En effet, trop souvent la tendance même des personnes autistes, est de limiter l’autisme à un simple handicap social. Si sans nul doute, c’est le handicap le plus visible (cf l’iceberg ci-après) dans les troubles de l’autisme, une atteinte légère dans cet aspect peut cacher une autonomie amoindrie, une sensorialité difficile, des altérations des fonctions exécutives, des stéréotypies marquées. C’est pourquoi, dans cet article je souhaite démontrer qu’il convient de caractériser l’aspect léger/modéré/sévère dans toutes les sphères touchées par l’autisme.
Affirmer d’une personne qu’elle est légère parce que socialement elle semble normalisée, c’est parfois oublier une grande partie de ses difficultés. D’habitude, j’utilisais de longs discours, et un triptyque pour respecter une ligne directionnelle. Là j’ai décidé d’utiliser des schémas, forcément avec moins d’informations mais plus de visuels. Si j’avais quelques poids dans l’autisme, j’aurais aimé que ces principes soient repris dans les diagnostics, non pas par orgueuil mais pour une meilleure granularité dans les accompagnements. Faute de cela, j’espère que ces différents schémas serviront les personnes autistes.

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Ici il n’y a pas de gradation qui ne saurait être universelle, les stéréotypies peuvent se voir mais elles se contrôlent chez certain(e)s, l’autonomie est très visible mais pour les proches etc… J’ai donc disposé les éléments de façon aléatoire.

I) Autonomie ou comment gérer le quotidien d’une personne autiste.

Il existe de nombreux tests qui permettent de mettre en valeur les altérations de l’autonomie d’une personne autiste, le vineland pour les adultes, L’AFSL (http://aba-sd.info/?p=66). J’ai notifié dans ce schéma les diverses atteintes :

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II) Cartographie des altérations des fonctions exécutives :

Je ne reprends pas l’article Les fonctions exécutives que j’ai développé, mais juste ce graphique pour expliciter les diverses affections liées aux fonctions exécutives:

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III) La sensorialité : 

Pour éviter la surcharge d’informations, je n’ai développé les sous-items que pour la vue mais ils sont déclinables pour chaque sphère sensorielle. N’hésitez pas à consulter l’article dédié L’Autisme dans tous les sens

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IV) Les habiletés sociales :

Celles-ci peuvent concerner divers domaines par exemple (la critique ou manifester l’empathie)

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V) Les stéréotypies :

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VI) Intérêts restreints/intérêts spécifiques:

Voir l’article: Les intérêts restreints: un intérêt pour tous!

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VII) Cartographie résumée de l’autisme :

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Contrairement aux préjugés, beaucoup de personnes autistes même Asperger possèdent une autonomie amoindrie ou des altérations dans un domaine. Ils peuvent être employés, mariés et parents, ils n’en sont pas moins affectés. De la même façon Josef déclare régulièrement que malgré son doctorat en philosophie, il ne sait pas nouer ses lacets, simplement parce que cela ne demande pas du tout les mêmes processus cognitifs.

L’impact des troubles autres que sociaux est trop souvent négligé. Pourtant ces affections peuvent nuire grandement à la qualité de vie. Faute d’un SAVS ou d’une assistance, les situations peuvent devenir inextricables. Ainsi, j’ai pu m’exonérer de me laver les dents des années, et mon appartement étudiant était empli de détritus, où grouillaient quelques cafards. Scolairement, je prenais des notes sur des feuilles volantes, que je ne retrouvais jamais pour préparer mes examens, cela a affecté notablement ma scolarité ainsi qu’aujourd’hui mon autonomie sociétale. Pourtant je suis marié, avec un enfant, et donc on pourrait croire qu’objectivement je suis loin de ces altérations. Je ne me plains pas, bon nombre de personnes autistes sont plus touchées que moi-même. J

J’espère vous avoir démontré que l’autisme n’est pas qu’un handicap social, qu’il faudrait l’appréhender dans sa globalité pour un accompagnement efficace, que les GHS (groupes d’habiletés sociales) et l’ABA sont des outils souvent pertinents, mais qu’ils ne constituent pas une solution universelle à l’autisme. Ces graphiques devraient vous y aider, je les ai repris ci-dessous:

Comme d’habitude, retrouvez-moi sur la page facebook :

https://www.facebook.com/Aspieconseil/

Ps : Normalement je devrais participer à un ou deux groupes de travail du plan autisme à venir, notamment pour la partie adulte. N’hésitez pas si vous le désirez à me faire part de vos propositions, de vos informations, pour cela vous pouvez me contacter via les commentaires ou via le facebook

Quelques références bibliographiques qui peuvent être intéressantes à lire:

– Autisme “une autre intelligence” de Laurent Mottron
Goldman, S., Wang, C., Salgado, M. W., Greene, P. E., Kim, M., & Rapin, I. (2009). Motor stereotypies in children with autism and other developmental disorders. Developmental Medicine & Child Neurology, 51(1), 30-38.
CUNNINGHAM, A. / SCHREIBMAN, L. (2008), Stereotypy in Autism : The Importance of
Function, Res Autism Spectr Disord. ; 2(3) : 469-479, Califor

Lewis & Boucher (1995)
Ozonoff, Pennington & Rogers, 1991
Hill, E. L. (2004). Executive dysfunction in autism. Trends in Cognitive Sciences, 8(1),26-32.

Pour les habiletés sociales:
Paul R. Promoting social communication in high functioning individuals with
autistic spectrum disorders. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North
America 2003 ; 12(1) : 87
Konstantareas M. Social skills training in high functioning autism and Asperger
disorders. Hellenic Journal of Psychology 2006 ; 3(1) : 39-56.

Sensorialités:
Sensory Processing in Children With and Without Autism: A Comparative Study Using the Short Sensory Profile Scott D. Tomchek; Winnie Dunn

The pattern of sensory processing abnormalities in autism
Janet K. Kern, Madhukar H. Trivedi, Carolyn R. Garver, Bruce D. Grannemann, Alonzo A. Andrews, Jayshree S. Savla, Danny G. Johnson, Jyutika A. Mehta, Jennifer L. Schroeder First Published September 1, 2006

Publié dans Fonctions exécutives Asperger

Les fonctions exécutives

Les fonctions exécutives sont un ensemble de processus hétérogènes d’ordres supérieurs qui sont impliqués dans une action orientée vers un but non routinier, c’est à dire dans une situation nouvelle. Selon les textes, les fonctions associées diffèrent, aussi je propose une définition large, quitte à ce qu’elle ne fasse pas consensus. Le but de cet article n’étant pas de faire de vous des personnes capables de discriminer les fonctions exécutives mais de pouvoir dresser un constat et de recevoir des conseils. J’entends les critiques qui trouvent que je souligne de façon excessive les anomalies, aussi je réfléchis à un article pour dresser un tableau des forces que l’on retrouve dans l’autisme et comment les exploiter au mieux.

Comme Laurent Mottron le soulignait dans « Autisme une autre intelligence » et au cours de questions/réponses (voir vidéo), les fonctions exécutives affectent la vie quotidienne de nombreuses personnes autistes. Même avec un fort QI, il est souvent difficile pour une personne autiste de s’organiser, planifier, décomposer, résoudre des problématiques, ce qui est aussi souligné dans l’intervention de Mottron. Bien entendu, tous ne sont pas concernés fort heureusement.
Fidèle au plan triptyque désormais habituel (encore un manque de flexibilité cognitive) : La première partie sera consacrée à expliquer théoriquement ce que l’on nomme les fonctions exécutives, la deuxième de souligner les altérations possibles et enfin de proposer des conseils. Les aides seront souvent l’objet d’un article car il est important d’y consacrer vraiment du temps, tant les troubles des fonctions exécutives peuvent être handicapants.

I) Les fonctions exécutives :

Les fonctions exécutives recouvrent un ensemble de capacités dépendant de fonctions supérieures qui permettent de contrôler l’action, et spécialement l’adaptation de l’action dans un contexte nouveau comme le montre le schéma suivant :

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Bien entendu cette action doit s’inscrire dans une résolution de problème ou pour atteindre un objectif.

Des études ont montré que chez les autistes présentant un syndrome d’Asperger les résultats à ces tests sont moins bons que chez des sujets témoins (Ozonoff et Pennington, 1991 ; Szatmari et al., 1990).

Enfin, la mémoire de travail, l’inhibition de la réponse, la flexibilité peuvent être atteintes à des degrés divers dans l’autisme (Rogers et Bennetto, 2000), ainsi que cette étude: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2856078/

Une fonction sera dite exécutive, si elle s’inscrit dans une action :

  • d’initiation, de formulation d’un plan d’action et de mise en mémoire pour réaliser une action
  • de mise en œuvre , maintien de l’action
  • de gestion des imprévus, les distracteurs et tout ce qui nuit à l’exécution
  • de régulation émotionnelle

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II) Les troubles des fonctions exécutives dans l’autisme :

Cela peut sembler une surprise, tant l’image de l’autisme véhiculée est à rebours de cette idée, mais bien des personnes autistes ne savent pas du tout s’organiser. Si certains peuvent remarquer un déplacement d’objet, beaucoup sont noyés dans un bazar important et leur bureau est jonché de papiers, d’articles où même eux se perdent.

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Quelques tests sont pratiqués pour juger des fonctions exécutives, par exemple la BRIEF, mais aussi un jeu très connu la tour de Hanoï ou de Londres, dans lequel la personne doit déplacer des disques empilés autour d’une tige, du plus grand au plus petit sur la tige de droite avec deux règles, déplacer un disque à la fois, un grand ne peut être placé sur un petit.

http://www.pousseurdebois.fr/les-tours-de-hanoi/

Si ces tâches impliquent planification, organisation, fonction motrice, il est fort possible de réussir ces tests tout en ayant des faiblesses au niveau des fonctions cognitives. C’est là, l’un des biais des tests, ils ne sont pas pratiques in vivo, il faudrait pour établir un bilan travailler sur des questionnaires pour évaluer les atteintes dans la vie quotidienne

III) Les aides possibles :

J’ai déjà développé certains articles sur les fonctions exécutives aussi je propose ce schéma qui montre les diverses options. A l’avenir, je m’attacherai à travailler chaque spécificité et pour cela un article voire des articles seront nécessaires. Je me suis permis de retirer du graphique la résolution des problèmes car j’ai déjà développé ici une aide (Il n’y a pas de problème, il n’y a qu’une bonne solution à trouver.)

Ce diagramme présente différents plans d’actions pour améliorer les fonctions exécutives, en aucun cas il n’est exhaustif :

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Des outils peuvent être utiles :

  • Quelques jeux de sociétés : Dobble, Bazar bizarre, mais aussi de simples jeux de carte qui obligent à l’inférence, à la flexibilité
  • Des montres avec Alarmes et timer, un bon exemple est un outil comme PictoTask, développé pour des tâches à la base plus liées à l’autonomie mais qui peut être exploitée http://www.pictotask.com/
  • Quelques objets en vrac, issus d’un site spécialisé et qui peuvent aider les enfants concernés au quotidien et pourquoi pas les adultes :
    http://www.hoptoys.fr/des-jeux-pour-developper-les-fonctions-executives-c-3227.html

Quelques tests pour mettre en évidence les problèmes de fonctions exécutives :

Quelques tests en ligne mais qui ne sont pas représentatifs directement des problématiques exécutives :

Cet article est avant tout une introduction aux fonctions exécutives, aussi pour une fois je vous présenterai mon témoignage sur ce que représente cette faiblesse des fonctions exécutives dans mon quotidien : Les fonctions exécutives sont un problème trop souvent minoré dans l’autisme (notamment en terme organisationnel, flexibilité cognitive et trouble de l’attention). Un des ressorts de cette minoration est sans doute que dans l’imaginaire social, la personne autiste remarque un couteau déplacé sur une pièce de 100m². C’est fort possible que cela soit vrai, mais ça ne signifie pas pour autant que la personne autiste soit un maniaque de la propreté.
Beaucoup de personnes autistes que je connais, si elles n’étaient pas en famille ou aidés, ne pourraient plus remarquer ce couteau tant leur lieu de vie deviendrait un bazar sans nom. Pour élaborer un plan, une action administrative, une formation, une rendez-vous, entre l’initiation, la décomposition en sous-tâches, le dépassement des angoisses, certains mettent un mois à réaliser ce pour quoi ils se sont préparés. Hélas, souvent l’échéance a déjà sonné…
Le cadre ritualisé qui est si souvent évoqué est une échappatoire à des situations nouvelles qui demande une action prompte. Cette altération est plus problématique que son pendant social qui finalement pourrait être compensé beaucoup plus simplement. Il est possible de vivre sans trop de sociabilité et ne pas en souffrir quand l’appétence sociale est faible. Il est plus complexe de ne pas souffrir de ce manque d’organisation qui peut vous exclure du monde professionnel, des besoins administratifs

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