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Le trouble oppositionnel avec provocation: Partie 1/3 pour les familles

J’ai voulu créer une trame globale pour aider les parents mais aussi personnes concernées à mieux gérer le trouble oppositionnel avec provocation. Bien souvent la souffrance engendrée par les nombreuses crises empêche de prendre du recul sur la situation. Le document PDF est présent ici et contient les 3 parties (le triptyque de triptyque) : Document sur le TOP

 

 

I) Définition et données sur le Trouble Oppositionnel avec Provocation

Le Trouble Oppositionnel avec Provocation, ou TOP, est un diagnostic qui peut très vite rendre la vie impossible tant pour les parents, les professeurs, les autres enfants. Par ailleurs, cela peut être une difficulté pour la personne elle-même qui en souffre. Des réponses comportementales et un autre environnement peuvent être des moyens de diminuer les comportements préjudiciables pour la personne concernées.Le trouble oppositionnel n’est pas un diagnostic posé sans de véritables données et une analyse. Pour que celui-ci soit posé, quatre des sept critères doivent être présents dans les six derniers mois :

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Critère A :  Pour les enfants âgés de moins de 5 ans, le comportement doit survenir la plupart des jours durant une période minimale de 6 mois. Pour les enfants âgés de 5 ans et plus, le comportement doit survenir au moins une fois par semaine durant une période minimale de 6 mois.

Critère B : La perturbation du comportement génère une altération importante pour la personne, son entourage ou dans un domaine de vie.

Critère C :  il souligne qu’un diagnostic différentiel avec d’autres troubles est parfois nécessaire.  Le TOP est posé quand il est le seul à expliquer les symptômes.

On distingue trois niveaux de sévérité :

  • Léger : Les symptômes sont présents dans un cadre
  • Moyen : Certains symptômes sont présents dans au moins deux cadres.
  • Grave : Certains symptômes sont présents dans trois cadres ou plus.

Exemples de cadre : maison, école, emploi, lieu de socialisation etc.

Quelques autres données :

  • Le taux de prévalence du TOP est estimé entre 3 et 4% (Perou et Al)
  • 30 à 50% des personnes avec un TDAH sont concernées par le trouble oppositionnel
  • Un quart des enfants autistes est concerné par le trouble oppositionnel (Gadow et Al)
  • L’absence d’accompagnement de l’autisme ou du TDAH et le retard de diagnostic favorisent la survenue d’un trouble oppositionnel
  • Diverses causes sont avancées, neurobiologiques, mais aussi génétiques et environnementales

II) Aides pour les familles concernées

          A) Définition et mesure du comportement

 

Il est difficile de définir un comportement, voici trois critères simples, le dernier a été ajouté aux critères habituels :

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Pour expliquer très simplement le comportemental, je me permets d’utiliser cette scène :

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Souvent, le comportemental est résumé au renforcement uniquement de l’enfant. Effectivement l’enfant est renforcé. Il gardera à terme l’idée qu’effectuer une crise permet l’obtention d’un jouet. Toutefois, le parent lui aussi est renforcé, car il échappe à une situation sociale où il est mal jugé.

Le problème est aussi le suivant : ce n’est pas simple de laisser un gamin faire une crise atroce devant des tiers. Ainsi, l’entourage aura tendance à trouver des moyens de répondre à ses exigences pour avoir la paix. Cela fonctionne que l’enfant soit ou non concerné par le TOP. Mais alors quelle est la différence ? Je vais l’expliquer simplement :

  • La teneur de la crise : Quand mon fils s’énerve, il crie, quand une personne TOP ou autiste s’énerve, elle peut lancer une chaise par la fenêtre ou casser une vitre à la main.
  • L’environnement renforçant : la violence fait que très rapidement les personnes TOP seront renforcées dans leur comportement. Les proches veulent à tout prix éviter un conflit social ou une souffrance physique (la violence est omniprésente).

Ma philosophie pour le trouble oppositionnel : Chaque fois qu’un comportement problématique s’installe, le modifier est très couteux à court terme mais très avantageux à long-terme. Comme dit une amie, c’est l’inverse de la position de l’état qui donne si peu pour l’accompagnement quitte à devoir payer à long-terme pour l’autonomie non acquise.

Mais alors que faire dans le cas évoqué ? Contrairement à ce que nous pourrions penser d’emblée, rien ne nous oblige à trouver un comportement alternatif à renforcer.

Tout d’abord il faut penser que deux choses peuvent changer

  • Ce qui se passe avant, que l’on nomme l’antécédent
  • Les conséquences de l’acte

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Un comportement diminuera ou augmentera selon ses conséquences sur la personne. On trouve deux types de façons de maintenir un comportement :

  • Le renforcement positif : J’écoute de la musique parce que cela me plaît, ici la conséquence appétitive maintient le comportement
  • Le renforcement négatif : Je passe mon temps sur Internet pour échapper à ma vie « réelle », ici j’évite un stimulus négatif.

Un comportement ne se maintient que s’il est renforcé. Il sera aussi gardé tant qu’il est le plus simple à réaliser pour obtenir les mêmes bénéfices (par exemple prendre le pain directement plutôt que le demander).

Reprenons le cas du magasin évoqué ici, quelles sont les options pour éviter cette crise ?

  • Changer les antécédents (ce qu’il se passe avant la crise): Par exemple, il serait possible d’éviter d’aller au magasin avec l’enfant. Il est possible de prévenir qu’il n’y aura pas de jouet, quoi qu’il arrive, avant d’y aller. Enfin, un dernier moyen serait d’avoir mis une structuration préalable pour qu’il sache quand il peut avoir un jouet.
  • Changer les conséquences : L’enfant fait la crise pour l’obtention d’un jouet. Je refuse donc d’y répondre et tant pis pour les conséquences sociales.

Pour changer un comportement il faut donc en comprendre la cause (la fonction). Maintenant pour savoir quelle fonction a ce comportement, voici un questionnaire  qui permet de dégager des potentielles fonctions (avec un nombre de points) :
http://aba-sd.info/documents/fast_outil_identification_evaluation_fonctionnelle.pdf

Imaginons que dans le cas de notre enfant à la caisse, la cause du comportement s’agit sans doute de l’obtention d’un jouet.

  • Une solution serait de ne plus aller en courses avec lui pour éviter tout risque de conflit. Si cette option est tout à fait défendable, en voici quelques désagréments.  Ne pas emmener un enfant dans un magasin est difficile pour une famille monoparentale. Par ailleurs, cela implique de ne pas exposer un enfant à un désir et il n’apprendra pas gérer sa frustration.
  • Une autre serait d’écrire des règles claires et explicites. Par exemple une règle qui définit qu’un certain nombre d’objectifs accomplis permettent l’obtention du jouet. Idéalement, quand l’enfant réduit les crises, il convient d’augmenter le nombre de jetons pour être récompensé. Ce système est appelé à être transitoire et n’est pas un échange de « comportement attendu » contre rétribution, mais des règles de vie à comprendre et à intérioriser :

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L’idée ici est vraiment que les règles soient explicites :

  • L’enfant sait comment obtenir ce qu’il souhaite
  • Il n’y a pas accès sans cela

Pour aller plus loin sur les comportements :

https://aspieconseil.com/2019/02/23/comprendre-un-comportement/

  B) Une structuration sans faille

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Globalement, l’important est qu’une bonne structuration implique un risque moindre d’anxiété et de temps de latence. Or les moments sans but sont des risques importants de développer des comportements préjudiciables pour la personne envers son entourage :

C) Une instruction efficace

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D) Un système à jetons

L’économie de jetons doit toujours s’utiliser avec parcimonie dans un souci de recherche de pratiques moins préjudiciables. Elle doit être réalisée dans une co-création avec la personne concernée afin de lui garantir la meilleure pertinence. De plus, elle doit permettre de favoriser des objectifs utiles d’abord pour la personne et secondairement pour son entourage.

Attention selon l’âge, et la sévérité du TOP, mieux vaut fixer un tout petit nombre d’objectifs quitte à les accroître en fonction du temps. De même idéalement, rappelez vous qu’au départ si les récompenses doivent être rapidement données, à terme, il faut viser un estompage complet de ce type de système. Il est aussi important de laisser des moments sans le moindre enjeu.

Dans sa formation sur Canal Autisme, madame Ameloot définit ainsi les 5 étapes du contrat  (Source : http://www.canalautisme.com/uploads/2/4/1/3/24138100/module_3_cd_applications_spciales-_mlanie_ammeloot.pdf)

  1. Définir avec la personne l’apport du contrat
  2. Identifier les réussites actuelles pour ne pas proposer des objectifs trop importants, d’où l’intérêt de cotations préalables
  3. Définir les objectifs
  4. Liste des récompenses
  5. Ecrire le contrat

Quelques conseils :

  • Focalisez vous sur le positif et renforcez-le à l’aide de jetons quand il apparait
  • N’effectuez pas de retrait de jetons sans un suivi comportemental
  • Ajustez quand les objectifs sont trop importants quitte à commencer par un moment de test
  • Délivrez immédiatement les jetons
  • Pour l’estompage, associez les jetons à un renforçateur social (« Bravo ») tout en évitant les signes d’enthousiasme surjoués

(L’outil système à jetons sera présenté en 3eme partie)

E) Stratégies préventives

La « pré-crise » est le fonctionnement stable, sans cri, où la personne est dans un état calme. Ce moment est approprié pour fixer les règles et les moyens (systèmes à jetons, carnet de règles) pour aménager l’environnement. Cela peut permettre aussi de valider que les besoins physiques ne causent pas d’inconfort à la personne et finalement de juger de toutes les choses pertinentes autres que comportementales.

Les comportements dits de crise sont liés à diverses causes :

  • Les douleurs, inconfort physique
  • Les événements désagréables
  • L’incapacité à obtenir ce que la personne désire
  • Les délais et l’incapacité à gérer la frustration
  • Le manque de moyen de communication.

Deux grandes familles d’outils permettent de limiter les risques :

  • ceux qui permettent des apprentissages afin de limiter le risque de crise
  • ceux qui permettent de limiter les risques avec un environnement favorable.

J’ai rédigé de nombreux articles à ce sujet, toutefois je vous propose un modèle d’arrangement structuré qui peut réduire les risques :

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F) Stratégie de désescalade et de fin de crise

Il n’est plus question de tenter un enseignement, ni de fournir un nouvel outil. Commencez d’abord par repérer les indices corporels de pré-crise. Pour cela, utilisez votre expérience ainsi que les outils mis en place pour identifier la colère qui monte.

Au moment de l’escalade, plusieurs outils sont potentiellement utiles mais chacun comporte des qualités et des défauts. Il n’y a que vous qui pouvez identifier la meilleure option au moment venu :

  1. Changer les conditions qui poussent à la crise. Par exemple, il peut être utile de revoir ce qui était prévu, arrêter l’exercice en cours. Cela est à utiliser avec parcimonie, car la personne peut se renforcer dans l’idée que la  crise permet d’échapper à la tâche. Toutefois, dans le cas de violence, il est intéressant de l’employer. Il est aussi possible de différer la tâche demandée à un moment plus propice ou bien tenter d’obtenir le même résultat avec une tâche moins désagréable.
  2. Converser avec la personne : soit en détournant son attention, soit en recherchant à rendre plus agréable ce qui crée la colère.
  3. Utiliser les solutions qui ont été mises en place préalablement : relaxation, routine spécifique.

Quand la crise arrive, évitez la mise en danger, mais attendez sa fin.  Une fois le fonctionnement stable revenu, reprenez comme si rien ne s’était passé sans focaliser ni sur la personne ni sur ce qu’elle a fait. Si elle présente ses excuses, acceptez-les sans pour autant gratifier. De même évitez d’accabler la personne en raison de sa colère, privilégiez la neutralité.

Quelques points abordés rapidement ici sont issus de la formation de gestion des comportements de crise. Elle permet d’avoir un moyen d’intervention indolore. Elle explicite aussi comment agir préventivement et postérieurement. Une colère d’un enfant TOP nécessite parfois une contention physique pour éviter qu’il ne fasse mal à autrui ou à lui-même. Avec ce type de formation, vous êtes certain de pouvoir l’amener à l’immobilisation sans mal et sans forcer aucun geste :

http://maia-autisme.com/formations/formation-a-la-gestion-des-comportements-de-crise

III) Quelques outils

         A) les scénarios sociaux

Développés par Carol Gray, les scénarios sociaux ont pour objet d’aider la personne autiste à agir selon ce qui est attendu. Ils permettent :

  • De mieux comprendre ce que les personnes attendent
  • D’anticiper les actions possibles
  • De mieux aider à appréhender le contexte
  • De pouvoir trouver des solutions

Source  : https://monscenariosocial.weebly.com/

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https://lespictogrammes.com/role_pictogrammes.php

Illustrations autorisées par Les Éditions Milmo / www.lespictogrammes.com

Exemple en vidéo : https://deux-minutes-pour.org/video/construire-un-scenario-social/

       B) Le vidéo Modéling

Le vidéo-modeling est un moyen de mettre en évidence la capacité sociale, la pratique qui est attendue. Pour cela on réalise une vidéo qui doit posséder plusieurs caractéristiques :

  • Être plutôt réalisée autour d’un pair du même âge (voire du même genre)
  • Mettre en lumière la pratique sociale attendue
  • Réduire les détails annexes inutiles
  • Être simple et précise

Un exemple :

http://www.autisme-ressources-lr.fr/IMG/flv/hs-ne-coupe-pas-la-parole.flv

C)Un autre exemple de supports motivants, les powercards

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Les supports motivants peuvent être liés avec les intérêts spécifiques de la personne, comme c’est le cas dans les powercards : https://aspieconseil.com/2018/04/09/powercards/

Voici le principe :

  1. Étudiez les intérêts spécifiques de la personne autiste et utilisez-les pour votre communication
  2. Réfléchissez à l’attendu de l’image et visez une seule pratique (le tour par tour, le travail, l’attention)
  3. Tentez sans faire trop artificiel d’amener la communication sur la base du héros ou du sujet apprécié par la personne autiste

(Fin de la partie 1 la suite est ici)

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