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Accompagner vers l’autonomie

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Accompagner nécessite des outils et pour les utiliser, il est important de les maîtriser. Ce sujet en fera un survol bien superficiel mais les liens que je proposerai vous inviteront à rechercher par vous-même les moyens d’aller plus loin.

Du nucléaire au marteau, chaque outil va déprendre de l’éthique de celui qui l’utilisera et non de l’outil en soi.  Avec un marteau, je peux me taper sur le doigt à cause de ma dyspraxie ou taper sur mes voisins qui font du bruit (je vous laisse décider l’action la plus éthique). Ainsi donc, je proposerai des techniques que l’on retrouve dans la tant décriée ABA. Libre à vous de ne pas l’utiliser, libre à vous aussi de réfléchir à un usage éthique des principes ainsi développés. Les critiques que je formulerai pour chaque outil doivent aussi inviter à une réelle réflexion sur leurs limites. Ceux qui suivent mes formations ne seront pas dépaysés, même si celles-ci sont forcément plus complètes.

Dans une première partie, je développerai les outils plutôt comportementaux, dans une deuxième ceux visuels et enfin triptyque oblige, j’évoquerai ce que je considère comme un bon usage avant tout. Tout cela est en partie issu de diverses formations que j’organise pour donner aux parents les moyens d’accompagner leurs enfants autistes.

I) Les outils comportementaux :

          A)La guidance :

 

La guidance est un élément ajouté pour s’assurer de la réussite d’un comportement souhaité. Elle permet souvent de réduire les comportements problématiques suite à l’échec face à une tâche demandée.

aide

 

Pourquoi utilise-t-on la guidance ?

  • Face à une analyse de tâche complexe (nous le verrons plus tard « mettre un masque », se laver les mains).
  • Pour que l’enfant ou l’adulte ne se sente pas en situation d’échec et que la motivation baisse
  • Dans une perspective de réduction ou d’estompage de guidance, nous aidons l’enfant au départ en lui retirant une part des difficultés et en le guidant puis nous avons une volonté d’estomper les tâches
  • On choisira une guidance de la plus forte à la plus faible ou de la plus faible à la plus forte, selon le profil de l’enfant et peu à peu on diminuera l’aide
  • à cause des faiblesses dans les fonctions exécutives

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Avantages

 Inconvénients
Réduction des comportements préjudiciables liés à la frustration

Toute guidance doit être estompée, parfois les enfants ont à cause de cette absence d’estompage, un besoin d’approbation pour faire chaque pas
Permet d’autonomiser sur des tâches complexes

Risque de ne pas laisser la chance à la personne de montrer ce qu’elle peut faire
Permet de maintenir la motivation sur une tâche

Une infographie réalisée par mes soins sur les guidances:

Guidance

 

Pour aller plus loin:    lien vers une vidéo et un article sur les guidances

B) Le renforcement :

Attention, chers lecteurs, ça va un peu jargonner, mais où serait le plaisir d’avoir suivi (pour ma part) des formations à 1000€ si ce n’est pas pour jargonner un peu :

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En gros, le stimulus contrôle c’est ce qui se passe généralement avant un comportement, genre « le téléphone sonne » si le comportement est « je décroche ». J’ai essayé sans que ça sonne, vous pouvez le faire, ça ne fonctionne pas. Déjà que ceux qui essaient de me joindre peuvent dire que ça ne fonctionne pas avec (surtout si vous avez un numéro privé). Bref donc ça peut être « fais ton exercice », je vois du pain et je me tape pour l’avoir (Lien vers article comment comprendre un comportement)

Outre le stimulus contrôle, le point important est le renforcement, c’est ce qui va maintenir le comportement. Dans ce paragraphe, je n’évoquerai que les renforçateurs positifs mais vous pouvez lire ici un article plus large: Comprendre les comportements d’une personne autiste. Autrement dit, si je monte chaque fois dans ma voiture et qu’elle ne démarre pas, je vais finir par ne plus essayer. A l’inverse si je fais une activité plaisante, en général je vais réitérer, c’est le like que vous mettrez ou pas à mon article et qui m’incitera à en écrire d’autres (si le renforcement social était vraiment au cœur de mes préoccupations) et c’est là qu’arrive le plus important :

Qu’est-ce qu’un renforçateur et pourquoi proposer des renforçateurs artificiels aux personnes autistes ?

Tout simplement parce que contrairement aux personnes typiques, certains renforçateurs naturels chez d’autres sont peu présents. Ainsi si beaucoup d’éducateurs hurlent bravo à un enfant qui a mis 2 pièces de puzzle en lui donnant ¼ de bonbon, ce n’est pas que ces gens sont enthousiastes, ils lient un renforçateur naturel déjà existant et tentent d’y associer un nouveau renforçateur.  A l’instar de Pavlov et son fameux chien qui liait un renforçateur clochette avec la nourriture canine.

Un stimulus contrôle pour Pavlov

CPT2

De nombreux tests sont utilisés pour connaître les renforçateurs, je n’en proposerai qu’un ici le questionnaire indirect :

 

II) L’accompagnement en pratique

          A)L’apprentissage sans erreur :

Difficile d’évoquer la guidance sans l’apprentissage sans erreur :

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(Je n’arrive pas à lire/identifier la source mais merci de me l’envoyer si vous la connaissez)

Guidance immédiate au moment de la présentation de l’antécédent, afin de maintenir un taux de réussite important, de préserver la motivation et de réduire l’exposition à l’erreur. On utilise alors le principe de guidance de la plus forte à la plus basse Ensuite, après avoir réduit la complexité pour s’assurer de la réussite, il est possible de complexifier la cible (exemple: l’apprentissage du vélo, on commence par mettre à côté d’un trottoir pour que la personne puisse y monter).

Etudes pour les TND: https://cutt.ly/cuUcuKh
pour la T21 : https://cutt.ly/auUcx0y

Avantages

 Inconvénients

L’apprentissage sans erreur est très utile globalement pour maintenir la motivation

Le risque de manque de défi pour certains profils

Il permet sans réduire les attendus, de complexifier peu à peu les tâches

Le regard porté sur l’idée d’apprentissage sans erreur et l’idée sociétale que l’erreur est constructive
Il nécessite un programme complet de travail

Petite vidéo sur l’apprentissage sans erreur de Youtube, sauriez-vous me dire ce qui n’est  pas cohérent dans cette vidéo?

          B) Le chaînage des tâches :

Le chaînage suit un ensemble de tâches séquentielles dont l’achèvement de la précédente est nécessaire à la suivante. Il consiste d’abord à écrire toutes les tâches puis à  guider l’enfant dans tous les comportements nécessaires à l’acquisition de la tâche

Pourquoi utiliser un chaînage :

  • Quand une habileté suit une suite d’actions dont la réalisation dépend de la réussite de chacune de ses sous-tâches
  • Quand des actions s’appuient globalement sur la même routine et s’appliquent de façon quasi identique
  • Quand un enfant, lors d’une tâche, maîtrise certaines actions mais pas l’ensemble de la tâche
  • Quand contrairement au façonnement, on vise un ensemble d’actions et que la réalisation ne doit pas être approximative

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Le chaînage avant  (la personne est guidée puis mise en autonomie sur la première tâche)

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Le chaînage arrière(on commence par guider puis estomper la dernière tâche) :

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Le chaînage total quand la personne connait des morceaux de tâche, nous guidons, estompons l’ensemble des tâches

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Pour aller plus loin : Analyse de tâche

III) Les règles éthiques liées à l’intervention :

Contrairement à ce que l’on pourrait croire, le fait que des personnes autistes aient interrogé les interventions a permis à l’ABA de clarifier ses positions, ansi donc j’ai suivi un module où justement les professionnels soulignent les dérives « validistes ». Bien entendu ce n’est pas propre à l’ABA mais à l’éthique des personnes

  • La première étape consiste d’abord à identifier le profil de la personne ensuite de comprendre la personne et enfin d’accompagner (encore un triptyque)
  • Chaque cible d’intervention doit être utile pour la personne avant tout et secondairement pour son entourage. Ainsi aucune visée de réduction des autostimulations ne sera mise en place sauf si celles-ci sont dangereuses pour la personne. De même, on s’interdira de faire du contact oculaire un but.
  • Autant que possible, partez de ce qu’aime l’enfant, par exemple s’il est autiste parter sur ses intérêts spécifiques
  • On privilégiera l’autogestion des personnes autistes (c’est-à-dire le moyen de pleinement les autonomiser y compris dans le cadre de l’autisme non verbal, leur permettant de choisir elles-mêmes leur conséquence)

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Tableau librement inspiré des différentes formations sur le selfmanagement

Pour aller plus loin : Autogestion en anglais

 

  • Toute guidance doit s’estomper, idéalement il faut éviter toute guidance physique totale

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Autre exemple d’estompage (passage d’un picto à du texte en étapes):train_picto_texte_etapes

  • Tout renforçateur doit être varié et être estompé, on privilégiera ainsi des ratio variables où la personne reçoit un encouragement toutes les X réponses en moyenne mais sans savoir exactement quand. On visera aussi à privilégier les renforçateurs naturels (c’est-à-dire que l’activité soit en elle-même utile et appréciée par l’enfant ou l’adulte)
  • La soumission n’est jamais le but c’est l’autonomie qui est l’objectif.  Aussi il faut apprendre à la personne à savoir s’opposer, dire « non », « refuser « 
  • Se refuser à utiliser du langage infantilisant ou des procédures infantilisantes au regard de l’âge, du développement de la personne. 
  • Aucune guidance inutile ne doit être mise en place, aussi il faut évaluer lors d’une ligne de base, les capacités de l’enfant/adulte autiste
  • Favoriser la généralisation (des personnes, des lieux, des réponses) et privilégier les contextes naturels d’apprentissages (un prochain article sera rédigé sur le sujet)
  • Toute mise en place doit faire l’objet d’une évaluation

Pour aller plus loin :http://aba-sd.info/?cat=28

Un livre qui vient de sortir : livre en français sur l’éthique

Conclusion :

Un sujet long qui bien entendu mériterait plus qu’un article, je n’ai pas évoqué la CAA, les outils visuels, le vidéo modeling, les scénarios sociaux etc. Toutefois, j’espère qu’il engage à réfléchir à l’accompagnement, à l’usage des outils disponibles quels qu’ils soient. Quand j’interviens auprès d’une personne qu’elle soit un enfant ou un adulte autiste, je m’interroge toujours sur l’intervention. Aussi ai-je à cœur d’évaluer l’existant (j’écrirai un article sur les outils d’évaluation) et ensuite de travailler avec son entourage et quand c’est possible avec lui-même les objectifs de l’intervention.

J’espère par cet article, avoir replacé les outils dans ce qu’ils sont, à l’instar des lois de la science, quelque chose de neutre mais qu’il convient d’appréhender avec une réelle éthique, sous peine de réduire l’estime et la motivation des personnes autistes. Enfin je dirais votre motivation doit toujours être le bien-être de la personne elle-même et son autonomie. Fort de cela, l’éthique n’est plus un problème, même si comme le dit l’expression triviale, « l’enfer est souvent pavé ou paré même de bonnes intentions »

N’hésitez pas à liker, à commenter pour me renforcer, à me proposer de l’aide tout en maintenant ma motivation:
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Pour aller plus loin :
La formation PUFADSA  que je recommande vivement(150€): https://sites.google.com/site/pufadsa/descriptif-de-pufadsa

La formation gratuite de l’INSHEA: https://www.autisme-en-ligne.eu/

Les formations proposées par les organismes de formations (FORMAVISON, EDI-FORMATION)

Quelques études

Guidance :

  • Ingvarsson, E. T., & Hollobaugh, T. (2011). A comparison of prompting tactics to establish intraverbals in children withautism. Journal of Applied Behavior Analysis, 44(3), 659-664. doi: 10.1901/jaba.2011.44-659
  • Cihak, D. F., & Grim, J. (2008). Teaching students with autism spectrum disorder and moderate intellectual disabilities to use counting-on strategies to enhance independent purchasing skills. Research in Autism Spectrum Disorders

Renforcement:

  • Charlop-Christy, M. H., & Haymes, L. K. (1998). Using objects of obsession as token reinforcers for children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 28(3), 189-198. doi: 10.1023/A:1026061220171
  • Graff, R. B., & Larsen, J. (2011). The relation between obtained preference value and reinforcer potency. Behavioral Interventions, 26(2), 125-133. doi: 10.1002/bin.325

 

 

Comment évaluer une intervention?

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C’est une thématique peu populaire à laquelle je vous convie et pourtant elle est d’une importance capitale tant pour les professionnels que pour les personnes concernées. Je dirais même qu’elle dépasse largement le cadre de l’autisme et permet d’ajuster, réfléchir ou même parfois changer totalement de voie dans l’accompagnement. Si ce sujet semble s’adresser au professionnel, en fait il est accessible à tous (parents et personnes concernées). J’ai comme vous envie de savoir si l’argent que je mets dans une intervention, dans un outil, dans un matériel ou dans un régime que je m’impose est efficace.

Très souvent, Je peux lire dans des groupes ou sur des murs  des affirmations telles que « Depuis que mon fils a commencé un régime sans gluten, il se tape moins », « Depuis 2 ans  d’orthophonie, il n’a pas progressé du tout » « j’ai acheté une couette lestée chez Gifi et je dors mieux » Tout cela est peut-être vrai mais comment le savoir ? C’est ce que ce sujet va tenter de vous expliquer.

Dans une première partie nous verrons pourquoi évaluer, puis comment évaluer efficacement une intervention enfin je tenterais d’expliquer que faire de cette évaluation. Encore un triptyque, mais pour rester dans le sujet, j e dois l’admettre si ce plan en trois parties m’est cher, je n’ai jamais testé son efficacité.

I) Pourquoi évaluer ?

C’est difficile, ça demande du temps, alors qu’il serait si simple d’intervenir directement. Bien des psychologues y compris dans la TCC ne fixnt que rarement des d’objectifs, bien des éducateurs en libéral non plus et que dire de la majorité des psychiatres? J’ai testé des interventions avec et sans objectifs. Sans fixer d’objectifs,  sans évaluer, le risque majeur est de perdre son temps, d’avoir l’impression de ne pas progresser et même se sentir mal à l’aise vis à vis de son propre travail. Du coup on fait un peu de pointage, un peu de tri, un peu d’activités mais rien de vraiment utile, et rapidement l’intervention devient coûteuse y compris pour nous.

Beaucoup ne le font pas, car il faut prendre du temps préalable, temps préalable qui peut sembler inutile, par exemple si je vise de réduire un comportement (ex : se frapper). Je dois prendre le temps de l’évaluer sans intervention sur plusieurs semaines et donc laisser la personne se frapper sans rien changer.

Afin de vous motiver à le faire voici un petit résumé des avantages d’évaluer:

évaluation intérêt.png

La psychiatrie serait toute autre si,  quand un antidépresseur ou un neuroleptique était prescrit, de telles évaluations viendraient confirmer ou infirmer leur utilité. Hélas comme dans d’autres domaines, l’efficacité n’est que très peu mesurée à l’échelle individuelle et on privilégiera de « l’évidence based medecine » (fondée sur les preuves à l’échelle d’une population nombreuse) mais qui n’est pas garante d’une efficacité individuelle.

II) Comment évaluer?

Reprenons un cas simple : « mon enfant se tape », le croirez-vous cela arrive à des enfants neurotypiques. Je vais donc envisager le pourquoi, je vous renvoie à ce sujet Comprendre les comportements d’une personne autiste. Imaginons alors que la fonction soit d’échapper au bruit, car j’ai noté que très souvent, cela était lié au bruit des autres personnes ou au bruit dans l’école. Je vais commencer par évaluer le nombre d’occurrences « se frapper la tête à plus de 2 reprises dans une journée ». J’évalue cela sur plusieurs semaines sans rien changer à l’existant ( 20 la première semaine puis 19, 20,17 voir graphique plus bas) . Je note le nombre d’autoagressions dans un fichier excel.

Pour l’intervention, nous changeons l’environnement et testons un casque antibruit, globalement les auto-agressions se réduisent (13 de moyenne contre 18). Mais comment être sûr que c’est bien ce casque qui en est la cause ? Peut-être est-ce parce qu’il a mieux mangé, qu’il a un nouveau copain ou qu’il a eu des vacances il y a peu. Pour être sûr, je teste quelques jours sans casque, pour évaluer si le nombre d’occurrences remontre comme avant intervention et c’est le cas. Je peux donc être certain mon intervention fonctionne :

Graphique ABAB.png

Ainsi on évalue si

  • Les changements observés ne sont pas dus au hasard
  • Les facteurs extérieurs à l’intervention n’ont pas influencé (ex: vacances, changement)
  • Si vraiment  mon intervention est utile pour la personne

Que faire si une évaluation n’est pas réversible ?

Une évaluation pourrait ne pas être réversible car :

  • Il est dangereux de revenir à la ligne de base, par exemple imaginons par le plus grand des hasards que J’ai une dépression avec une forte envie suicidaire. Il serait dangereux voire dramatique, de me retirer mes médicaments ou ma psychothérapie pour savoir si ceux-ci sont efficaces.
  • J’ai appris à un enfant autiste à se relaxer pour éviter de se taper, je ne peux absolument pas lui désapprendre ce comportement acquis

En pareil cas, quand il est impossible de revenir à la ligne de base, le plus « sûr » est d’évaluer plusieurs comportements dépendants. Par exemple dans une dépression, l’évaluation pourrait se faire sur le temps de sommeil, les activités extérieures, les pensées suicidaires. Sur un comportement comme « se frapper », il faudrait évaluer des comportements liés, comme remuer, crier etc

ligne de base multiple.png

Mais alors pourquoi cela n’est-il pas réalisé ?

  • Trop souvent les personnes trouvent que coter prend trop de temps
  • Le comportement n’est pas assez ciblé, et du coup les cotations sont hasardeuses, il est important d’être rigoureux sur le choix « se frapper » est vague, « faire une écholalie aussi » (à combien de répétition, dois-je commencer à coter ? S’il se tape une fois la main dois-je compter une occurrence ?)
  • Il faut être rigoureux et tenir dans le temps
  • Il faut éviter les interventions multiples (par exemple on va à la fois lui mettre un casque, structurer son travail et trouver un enfant tuteur), car il est alors impossible d’imputer la réussite réciproque des variables
  • Les familles et les professionnels préfèrent souvent s’engager dans une réponse rapide à un problème souvent anxiogène
  • Des difficultés à recueillir des données à l’école et même dans les lieux institutionnels
  • En France nous n’avons pas vraiment une culture de l’évaluation, on préfère souvent s’en remettre à un jugement subjectif. Par exemple personne ne sait si les UEMA remplissent leur rôle ou si le robot Nao apporte vraiment quelque chose sur une grande échelle, on va se contenter de l’affirmer sur une impression ou sur une impression subjectives de personnes

Un dernier point est l’acceptation et la co-construction d’une intervention,  il est toujours important pour limiter les résistances à une intervention d’évaluer aussi plus subjectivement si l’accompagnement apporte à la personne. Pour cela, il est possible soit d’utiliser des grilles normées, ou des évaluations informelles:

auto évaluation.png

III) Que faire de cette évaluation ?

Une fois que le concept est acquis, il est applicable à tout. Cela va de ses propres angoisses, à des réponses à une maladie. J’ai conseillé à une amie avec une maladie neuro-centrale d’évaluer des pratiques (prises de vitamines, sommeil plus précoce) face à des symptômes comme paresthésies, paupières qui sautent, etc. Ainsi, elle va réduire ses troubles sur la base d’autre chose que de vagues impressions ou que des discours entendus, comme « essaie la sophrologie », « prends de la vitamine D », « bois de l’eau Hépar », « prends de la mélatonine pour dormir”, “prends de la ritaline”…

Mais allons plus loin que ça, en tant qu’intervenant dans l’autisme, si je fais cela et que je constate que mon intervention ne réduit pas le comportement cible, je dois reprendre :

  • Mes hypothèses de base, ai-je bien compris la fonction du comportement cible ?
  • Mes interventions, ai-je réussi vraiment à proposer quelque chose d’alternatif intéressant?

C’est important, car même bien formé, il est possible de se tromper sur une fonction d’un comportement, notamment chez des personnes autistes qui ne s’expriment pas. Mais maintenir une intervention qui ne fonctionne pas engendre du temps, de l’argent, et même de l’énergie perdus. Plus encore, ces évaluations devraient être exigées pour des accompagnements longs, soit via des évaluations globales normées, quand la prise en charge ne vise pas un comportement cible spécifique, soit via ce genre de recueil de données. Une intervention ne fonctionne pas ? Arrêtez-la (pour les traitements, évidemment, un protocole de sevrage doit être envisagé).

Trop d’accompagnements de personnes, y compris quand il s’agit de s’occuper de personnes comme moi, sont sans objectifs, sans évaluation, et n’apportent que peu à la personne. “Vous avez progressé” me dit-on parfois, mais progressé grâce à qui? À quoi?
Avec ce type de données, je peux être sûr que l’intervention de mon psychologue et la mise en place de la planification ont réduit mes angoisses. De même, si j’interviens auprès d’une famille, je pourrai souligner l’efficacité de mon travail à celle-ci : non seulement cela instaurera un climat de confiance, mais pour rester comportemental, en tant qu’éducateur, je serai renforcé.

Une fois l’intervention promptement menée efficacement, il est possible d’envisager une seconde intervention plus ambitieuse, d’évaluer que l’intervention maintient son efficacité. Par exemple, toujours sur l’auto-agression (j’y tiens), il est possible d’envisager un travail de respiration, à faire hors des crises. Celui-ci devra aussi être évalué en fonction de cette nouvelle ligne de base et viser peut-être l’arrêt total de ce comportement préjudiciable pour la personne

En conclusion, j’espère avoir su vous démontrer l’intérêt d’une évaluation individualisée. Cela permet de trouver des solutions adaptées à votre enfant, ou à vous-même. C’est aussi un moyen de ne pas perdre de l’argent ou du temps dans des interventions coûteuses, parfois avec des effets secondaires, pour aucun bénéfice. Trop d’interventions ne sont pas évaluées pour la personne, alors qu’elles peuvent réduire l’espérance de vie. Je pense aux trois psychotropes donnés en moyenne aux personnes autistes, souvent pour arrêter des comportements dangereux qui perdurent après médication. Hélas, l’évaluation est souvent orale (« allez-vous mieux ? ») et peu documentée, faute de suivi et de recueil de données. Alors, aidants, personnes en situation de handicap, n’hésitez pas à évaluer votre propre suivi, c’est là la marque d’une réelle auto-détermination. Pour les professionnels, c’est la garantie de votre éthique et de votre souci de la personne.

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Bibliographie :

Powerpoint(un excellent powerpoint qui montre l’intérêt d’une ligne de base dans une intervention des fonctions exécutives)

Deux inforgraphies en anglais :

Graphique Baseline

Graphiques Multibaseline

Le trouble oppositionnel avec provocation: Partie 1/3 pour les familles

Publié le par 6 Commentaires

J’ai voulu créer une trame globale pour aider les parents mais aussi personnes concernées à mieux gérer le trouble oppositionnel avec provocation. Bien souvent la souffrance engendrée par les nombreuses crises empêche de prendre du recul sur la situation. Le document PDF est présent ici et contient les 3 parties (le triptyque de triptyque) : Document sur le TOP

 

 

I) Définition et données sur le Trouble Oppositionnel avec Provocation

Le Trouble Oppositionnel avec Provocation, ou TOP, est un diagnostic qui peut très vite rendre la vie impossible tant pour les parents, les professeurs, les autres enfants. Par ailleurs, cela peut être une difficulté pour la personne elle-même qui en souffre. Des réponses comportementales et un autre environnement peuvent être des moyens de diminuer les comportements préjudiciables pour la personne concernées.Le trouble oppositionnel n’est pas un diagnostic posé sans de véritables données et une analyse. Pour que celui-ci soit posé, quatre des sept critères doivent être présents dans les six derniers mois :

TOP1.png

Critère A :  Pour les enfants âgés de moins de 5 ans, le comportement doit survenir la plupart des jours durant une période minimale de 6 mois. Pour les enfants âgés de 5 ans et plus, le comportement doit survenir au moins une fois par semaine durant une période minimale de 6 mois.

Critère B : La perturbation du comportement génère une altération importante pour la personne, son entourage ou dans un domaine de vie.

Critère C :  il souligne qu’un diagnostic différentiel avec d’autres troubles est parfois nécessaire.  Le TOP est posé quand il est le seul à expliquer les symptômes.

On distingue trois niveaux de sévérité :

  • Léger : Les symptômes sont présents dans un cadre
  • Moyen : Certains symptômes sont présents dans au moins deux cadres.
  • Grave : Certains symptômes sont présents dans trois cadres ou plus.

Exemples de cadre : maison, école, emploi, lieu de socialisation etc.

Quelques autres données :

  • Le taux de prévalence du TOP est estimé entre 3 et 4% (Perou et Al)
  • 30 à 50% des personnes avec un TDAH sont concernées par le trouble oppositionnel
  • Un quart des enfants autistes est concerné par le trouble oppositionnel (Gadow et Al)
  • L’absence d’accompagnement de l’autisme ou du TDAH et le retard de diagnostic favorisent la survenue d’un trouble oppositionnel
  • Diverses causes sont avancées, neurobiologiques, mais aussi génétiques et environnementales

II) Aides pour les familles concernées

          A) Définition et mesure du comportement

 

Il est difficile de définir un comportement, voici trois critères simples, le dernier a été ajouté aux critères habituels :

TOP2.png

Pour expliquer très simplement le comportemental, je me permets d’utiliser cette scène :

TOP3.png

Souvent, le comportemental est résumé au renforcement uniquement de l’enfant. Effectivement l’enfant est renforcé. Il gardera à terme l’idée qu’effectuer une crise permet l’obtention d’un jouet. Toutefois, le parent lui aussi est renforcé, car il échappe à une situation sociale où il est mal jugé.

Le problème est aussi le suivant : ce n’est pas simple de laisser un gamin faire une crise atroce devant des tiers. Ainsi, l’entourage aura tendance à trouver des moyens de répondre à ses exigences pour avoir la paix. Cela fonctionne que l’enfant soit ou non concerné par le TOP. Mais alors quelle est la différence ? Je vais l’expliquer simplement :

  • La teneur de la crise : Quand mon fils s’énerve, il crie, quand une personne TOP ou autiste s’énerve, elle peut lancer une chaise par la fenêtre ou casser une vitre à la main.
  • L’environnement renforçant : la violence fait que très rapidement les personnes TOP seront renforcées dans leur comportement. Les proches veulent à tout prix éviter un conflit social ou une souffrance physique (la violence est omniprésente).

Ma philosophie pour le trouble oppositionnel : Chaque fois qu’un comportement problématique s’installe, le modifier est très couteux à court terme mais très avantageux à long-terme. Comme dit une amie, c’est l’inverse de la position de l’état qui donne si peu pour l’accompagnement quitte à devoir payer à long-terme pour l’autonomie non acquise.

Mais alors que faire dans le cas évoqué ? Contrairement à ce que nous pourrions penser d’emblée, rien ne nous oblige à trouver un comportement alternatif à renforcer.

Tout d’abord il faut penser que deux choses peuvent changer

  • Ce qui se passe avant, que l’on nomme l’antécédent
  • Les conséquences de l’acte

TOP4

Un comportement diminuera ou augmentera selon ses conséquences sur la personne. On trouve deux types de façons de maintenir un comportement :

  • Le renforcement positif : J’écoute de la musique parce que cela me plaît, ici la conséquence appétitive maintient le comportement
  • Le renforcement négatif : Je passe mon temps sur Internet pour échapper à ma vie « réelle », ici j’évite un stimulus négatif.

Un comportement ne se maintient que s’il est renforcé. Il sera aussi gardé tant qu’il est le plus simple à réaliser pour obtenir les mêmes bénéfices (par exemple prendre le pain directement plutôt que le demander).

Reprenons le cas du magasin évoqué ici, quelles sont les options pour éviter cette crise ?

  • Changer les antécédents (ce qu’il se passe avant la crise): Par exemple, il serait possible d’éviter d’aller au magasin avec l’enfant. Il est possible de prévenir qu’il n’y aura pas de jouet, quoi qu’il arrive, avant d’y aller. Enfin, un dernier moyen serait d’avoir mis une structuration préalable pour qu’il sache quand il peut avoir un jouet.
  • Changer les conséquences : L’enfant fait la crise pour l’obtention d’un jouet. Je refuse donc d’y répondre et tant pis pour les conséquences sociales.

Pour changer un comportement il faut donc en comprendre la cause (la fonction). Maintenant pour savoir quelle fonction a ce comportement, voici un questionnaire  qui permet de dégager des potentielles fonctions (avec un nombre de points) :
http://aba-sd.info/documents/fast_outil_identification_evaluation_fonctionnelle.pdf

Imaginons que dans le cas de notre enfant à la caisse, la cause du comportement s’agit sans doute de l’obtention d’un jouet.

  • Une solution serait de ne plus aller en courses avec lui pour éviter tout risque de conflit. Si cette option est tout à fait défendable, en voici quelques désagréments.  Ne pas emmener un enfant dans un magasin est difficile pour une famille monoparentale. Par ailleurs, cela implique de ne pas exposer un enfant à un désir et il n’apprendra pas gérer sa frustration.
  • Une autre serait d’écrire des règles claires et explicites. Par exemple une règle qui définit qu’un certain nombre d’objectifs accomplis permettent l’obtention du jouet. Idéalement, quand l’enfant réduit les crises, il convient d’augmenter le nombre de jetons pour être récompensé. Ce système est appelé à être transitoire et n’est pas un échange de « comportement attendu » contre rétribution, mais des règles de vie à comprendre et à intérioriser :

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L’idée ici est vraiment que les règles soient explicites :

  • L’enfant sait comment obtenir ce qu’il souhaite
  • Il n’y a pas accès sans cela

Pour aller plus loin sur les comportements :

https://aspieconseil.com/2019/02/23/comprendre-un-comportement/

  B) Une structuration sans faille

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Globalement, l’important est qu’une bonne structuration implique un risque moindre d’anxiété et de temps de latence. Or les moments sans but sont des risques importants de développer des comportements préjudiciables pour la personne envers son entourage :

C) Une instruction efficace

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D) Un système à jetons

L’économie de jetons doit toujours s’utiliser avec parcimonie dans un souci de recherche de pratiques moins préjudiciables. Elle doit être réalisée dans une co-création avec la personne concernée afin de lui garantir la meilleure pertinence. De plus, elle doit permettre de favoriser des objectifs utiles d’abord pour la personne et secondairement pour son entourage.

Attention selon l’âge, et la sévérité du TOP, mieux vaut fixer un tout petit nombre d’objectifs quitte à les accroître en fonction du temps. De même idéalement, rappelez vous qu’au départ si les récompenses doivent être rapidement données, à terme, il faut viser un estompage complet de ce type de système. Il est aussi important de laisser des moments sans le moindre enjeu.

Dans sa formation sur Canal Autisme, madame Ameloot définit ainsi les 5 étapes du contrat  (Source : http://www.canalautisme.com/uploads/2/4/1/3/24138100/module_3_cd_applications_spciales-_mlanie_ammeloot.pdf)

  1. Définir avec la personne l’apport du contrat
  2. Identifier les réussites actuelles pour ne pas proposer des objectifs trop importants, d’où l’intérêt de cotations préalables
  3. Définir les objectifs
  4. Liste des récompenses
  5. Ecrire le contrat

Quelques conseils :

  • Focalisez vous sur le positif et renforcez-le à l’aide de jetons quand il apparait
  • N’effectuez pas de retrait de jetons sans un suivi comportemental
  • Ajustez quand les objectifs sont trop importants quitte à commencer par un moment de test
  • Délivrez immédiatement les jetons
  • Pour l’estompage, associez les jetons à un renforçateur social (« Bravo ») tout en évitant les signes d’enthousiasme surjoués

(L’outil système à jetons sera présenté en 3eme partie)

E) Stratégies préventives

La « pré-crise » est le fonctionnement stable, sans cri, où la personne est dans un état calme. Ce moment est approprié pour fixer les règles et les moyens (systèmes à jetons, carnet de règles) pour aménager l’environnement. Cela peut permettre aussi de valider que les besoins physiques ne causent pas d’inconfort à la personne et finalement de juger de toutes les choses pertinentes autres que comportementales.

Les comportements dits de crise sont liés à diverses causes :

  • Les douleurs, inconfort physique
  • Les événements désagréables
  • L’incapacité à obtenir ce que la personne désire
  • Les délais et l’incapacité à gérer la frustration
  • Le manque de moyen de communication.

Deux grandes familles d’outils permettent de limiter les risques :

  • ceux qui permettent des apprentissages afin de limiter le risque de crise
  • ceux qui permettent de limiter les risques avec un environnement favorable.

J’ai rédigé de nombreux articles à ce sujet, toutefois je vous propose un modèle d’arrangement structuré qui peut réduire les risques :

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F) Stratégie de désescalade et de fin de crise

Il n’est plus question de tenter un enseignement, ni de fournir un nouvel outil. Commencez d’abord par repérer les indices corporels de pré-crise. Pour cela, utilisez votre expérience ainsi que les outils mis en place pour identifier la colère qui monte.

Au moment de l’escalade, plusieurs outils sont potentiellement utiles mais chacun comporte des qualités et des défauts. Il n’y a que vous qui pouvez identifier la meilleure option au moment venu :

  1. Changer les conditions qui poussent à la crise. Par exemple, il peut être utile de revoir ce qui était prévu, arrêter l’exercice en cours. Cela est à utiliser avec parcimonie, car la personne peut se renforcer dans l’idée que la  crise permet d’échapper à la tâche. Toutefois, dans le cas de violence, il est intéressant de l’employer. Il est aussi possible de différer la tâche demandée à un moment plus propice ou bien tenter d’obtenir le même résultat avec une tâche moins désagréable.
  2. Converser avec la personne : soit en détournant son attention, soit en recherchant à rendre plus agréable ce qui crée la colère.
  3. Utiliser les solutions qui ont été mises en place préalablement : relaxation, routine spécifique.

Quand la crise arrive, évitez la mise en danger, mais attendez sa fin.  Une fois le fonctionnement stable revenu, reprenez comme si rien ne s’était passé sans focaliser ni sur la personne ni sur ce qu’elle a fait. Si elle présente ses excuses, acceptez-les sans pour autant gratifier. De même évitez d’accabler la personne en raison de sa colère, privilégiez la neutralité.

Quelques points abordés rapidement ici sont issus de la formation de gestion des comportements de crise. Elle permet d’avoir un moyen d’intervention indolore. Elle explicite aussi comment agir préventivement et postérieurement. Une colère d’un enfant TOP nécessite parfois une contention physique pour éviter qu’il ne fasse mal à autrui ou à lui-même. Avec ce type de formation, vous êtes certain de pouvoir l’amener à l’immobilisation sans mal et sans forcer aucun geste :

http://maia-autisme.com/formations/formation-a-la-gestion-des-comportements-de-crise

III) Quelques outils

         A) les scénarios sociaux

Développés par Carol Gray, les scénarios sociaux ont pour objet d’aider la personne autiste à agir selon ce qui est attendu. Ils permettent :

  • De mieux comprendre ce que les personnes attendent
  • D’anticiper les actions possibles
  • De mieux aider à appréhender le contexte
  • De pouvoir trouver des solutions

Source  : https://monscenariosocial.weebly.com/

TOP11.png

https://lespictogrammes.com/role_pictogrammes.php

Illustrations autorisées par Les Éditions Milmo / www.lespictogrammes.com

Exemple en vidéo : https://deux-minutes-pour.org/video/construire-un-scenario-social/

       B) Le vidéo Modéling

Le vidéo-modeling est un moyen de mettre en évidence la capacité sociale, la pratique qui est attendue. Pour cela on réalise une vidéo qui doit posséder plusieurs caractéristiques :

  • Être plutôt réalisée autour d’un pair du même âge (voire du même genre)
  • Mettre en lumière la pratique sociale attendue
  • Réduire les détails annexes inutiles
  • Être simple et précise

Un exemple :

http://www.autisme-ressources-lr.fr/IMG/flv/hs-ne-coupe-pas-la-parole.flv

C)Un autre exemple de supports motivants, les powercards

TOP13

 

Les supports motivants peuvent être liés avec les intérêts spécifiques de la personne, comme c’est le cas dans les powercards : https://aspieconseil.com/2018/04/09/powercards/

Voici le principe :

  1. Étudiez les intérêts spécifiques de la personne autiste et utilisez-les pour votre communication
  2. Réfléchissez à l’attendu de l’image et visez une seule pratique (le tour par tour, le travail, l’attention)
  3. Tentez sans faire trop artificiel d’amener la communication sur la base du héros ou du sujet apprécié par la personne autiste

(Fin de la partie 1 la suite est ici)

Comprendre les comportements d’une personne autiste

Publié le par 4 Commentaires

Merci à vous pour tous les encouragements reçus ces derniers temps sur mon livre et sur le blog

Identifier le comportement et le comprendre sont les principes de base pour accompagner une personne autiste . Ce simple constat est la cause, pour ne pas dire l’antécédent qui a présidé à la rédaction de cet article.

Trop souvent et parfois à raison, des professionnels et l’entourage peuvent tenter de réduire un comportement problématique sans l’analyser, sans le comprendre. Or, sans identifier les raisons,le risque est d’agir tel un médecin qui soignerait les symptômes et non la maladie.  Parfois un comportement peut être lié à un environnement, à une douleur ressentie, et changer l’environnement soigner la douleur arrêtera le comportement préjudiciable pour la personne. Il est donc primordial d’identifier la fonction surtout dans l’autisme non verbal.

Dans un premier temps, j’expliquerai les bases du comportement, ensuite nous verrons quelles sont les fonctions d’un comportement et enfin que faire de cette analyse.

Préambule: Ce texte est vulgarisé et ne tient pas lieu de formation à l’analyse comportementale, c’est un texte vulgarisé pour être le plus accessible, aussi certains concepts sont volontairement simplifiés.

I) Les base du comportement :

          1) Définition

Difficile de définir un comportement, j’ai pris 3 critères simples, le dernier que j’ai rajouté à la littérature :

cpt1

Un comportement peut être soit :

  • Répondant : c’est-à-dire qu’il est lié à un réflexe, je n’évoquerai pas ce cas là, c’est par exemple le cas de la salivation des chiens de Pavlov
  • Opérant : C’est-à-dire qu’il augmentera ou s’arrêtera en fonction des conséquences

 

CPT2

Ici le chien salive (comportement qui perdure quelles que soient les conséquences) et le sourire de Pavlov ainsi que son écrit est un comportement opérant

Je reprends ce schéma extrêmement connu (ABC), même si en général on peut ajouter un quatrième terme qui est la motivation (qui est en fait la contingence)

CPT3

Un comportement diminuera ou augmentera selon ses conséquences sur la personne. On trouve deux types de façons de maintenir un comportement :

  • Le renforcement positif : J’écoute de la musique parce que cela me plait, ici la conséquence appétitive maintient le comportement
  • Le renforcement négatif : Je passe mon temps sur Internet pour échapper à ma vie »réelle », ici j’évite un stimulus négatif.

 

Aucun comportement n’est maintenu sans conséquence positive. Prenons un exemple que bien des parents comprendront. Une personne téléphone à la MDPH pour savoir où en est le dossier mdph. Les seules réponses sont :

  1. La ligne est occupée
  2. Une réponse évasive ( la personne en charge n’est pas là, tout sera traité en temps et en heure etc)

Au départ la personne essaiera de nombreuses fois, elle redoublera même ses tentatives espérant vainement obtenir une réponse, puis s’arrêtera avant une ultime tentative. Le pic du mercredi est nommé pic d’extinction, mais j’y reviendrai ultérieurement, notons qu’ici l’extinction peut être une réponse qui ne correspond pas à l’attente (mauvais renseignement, pas de suivi du dossier etc) et non seulement un retrait d’attention.

CPT4

Bon alors imaginons que votre fils crie pour obtenir quelque chose, faute d’obtention, ses cris vont redoubler d’intensité, puis il est possible qu’il abandonne la pratique, cela se nomme l’extinction et c’est un moyen pour réduire l’apparition d’un comportement. Toutefois, nous verrons qu’une procédure d’extinction n’est que rarement suffisante, il faut proposer un autre comportement qui offre la même conséquence, c’est-à-dire comprendre pourquoi le comportement est présent et trouver des moyens d’y répondre autrement.

 Attention : l’extinction n’est pas du tout limitée à une indifférence programmée, c’est le fait de ne plus lier le comportement à  la conséquence qui diminuera le comportement.

Fonction

Exemple d’extinction
La personne se tape pour obtenir quelque chose Ne pas lui donner ce qu’elle attend ainsi (mais chercher un comportement autre pour qu’elle demande et obtienne satisfaction)
La personne veut arrêter une activité Maintenir l’activité et fournir les moyens de demander à stopper l’activité (ex : picto Stop)
La personne veut obtenir l’attention

Ne pas lui donner l’attention désirée (soit en lui donnant une autre conséquence, une attention sur autre chose, soit en dernier recours par l’indifférence)

Comme vous le voyez connaître la fonction, c’est déjà plus ou moins poser comment modifier le comportement, il est donc primordial de comprendre la raison et pour cela il faut d’abord bien identifier et mesurer le comportement

          2) Identification et mesure du comportement :

 

Un comportement doit se définir par sa topologie (sa forme), c’est-à-dire à quoi il ressemble. Cette étape est essentielle si un jour vous voulez compter le nombre d’occurrence de son comportement. Aussi « autostimulation » est une définition trop vague pour y répondre. Soit on peut dire répétition d’un mot précis mais ça semble trop ciblé, soit un nombre de répétition tel que le comportement puisse avoir une cotation exacte quel que soit l’observateur.

Il est par exemple pertinent de noter dans ce tableau, le comportement :
http://www.aba-sd.info/documents/entretien_evaluation_fonctionnelle.pdf

Un autre point qui peut être intéressant est d’évaluer les antécédents et les conséquences:

CPT5

Enfin évaluer les antécédents à long terme  (Merci à Canal autisme et à Mélanie Ameloot)

CPT6

Quelques moyens simples pour enregistrer les comportements, merci à ABA-Sd (Olivier Bourgueil) ainsi qu’un enregistrement donné à titre d’exemple:

 

III)             Les fonctions du comportement :

 

Le comportement a été observé, identifié, il est suivi dans sa fréquence, durée, il appartient désormais de le comprendre. Avant cela, une précaution d’usage, il ne faut jamais confondre un comportement avec sa fonction, par exemple un comportement peut ressembler à de l’autostimulation (flapping) et signifier que la personne veut échapper à une activité.

Tout d’abord un panorama des diverses fonctions :

CPT7

Ce graphique est plus qu inspiré par une formation de Ghislain MArguerotte (Susa)

Quelques fonctions selon Hanley GP1, Iwata BA, McCord BE:

cpt11.png

La douleur est le point à ne pas négliger et j’encourage toujours à interroger ce point dans le cadre d’un nouveau comportement inexistant juste là. Certains ont peut-être vu la scène des « bronzés font du ski » où Josiane Balasko est frappée par un tiers pour ne pas ressentir la douleur liée à la remise en place de son os. Très souvent, un comportement d’auto-agression a cette fonction, échapper à la douleur par une autre, même moi, je le dis dans mon livre, j’avais pris l’habitude de me mordre ou de m’enfoncer des ongles dans la peau pour échapper à un contexte déplaisant.

Maintenant comment savoir quelle fonction a ce comportement, voici des questionnaires qui permettront de dégager des potentielles fonctions (avec un nombre de points) :

  • La Fast par exemple :

http://aba-sd.info/documents/fast_outil_identification_evaluation_fonctionnelle.pdf

  • LA QABF :

https://docs.wixstatic.com/ugd/2d7851_59187f68849f4906b635032b71347070.pdf

Dans tous ces questionnaires, on divise les réponses aux questions entre les principales fonctions qui sont les grandes lignes d’une fonction d’un comportement.

Un autre moyen par l’expérience d’évaluer la fonction d’un comportement est de mettre en place des contextes :

  • Si un comportement a pour fonction par exemple une autostimulation, il le produira hors de la présence d’un tiers, voilà un point à valider quand il est seul dans sa chambre
  • Si le comportement est l’échappement il suffira de lui proposer plusieurs activités pour qu’il se produise
  • Si c’est l’attention qu’il souhaite, on valide que le comportement disparait si l’attention est fournie …

 

Il ne s’agit nullement de transformer son enfant en rat de laboratoire, mais le comprendre permettra au mieux d’agir.

 

III) Que faire de cette information ?

Voilà le cœur du sujet, une fois la ou les fonctions comprises, il est ensuite important de savoir s’il est pertinent que ce comportement soit changé, voici un tableau de mon cru qui permet de discriminer s’il est important :

Comportements à arrêter Comportements à respecter
Les comportements d’autoagressions importantes Les comportements sensoriels (tout au plus, ils peuvent être circonscrits)
Les comportements d’hétéro-agressions Les comportements d’alerte de la douleur (qui doivent être surtout changés pour être plus lisibles)
Les comportements qui empêchent fortement les acquisitions académiques Les comportements d’échappement qui me semblent souvent témoigner d’une problématique contextuelle

 

Sachez-le on ne peut que très rarement arrêter un comportement sans trouver un comportement alternatif qui offre la même fonction. Ainsi si un enfant se frappe pour obtenir du pain, il faudra que le pictogramme pain offre la même pertinence et donc lui permettre d’obtenir le gluten attendu. Chercher à arrêter ce comportement sans proposer l’alternative est illusoire et en général d’autres problèmes apparaîtront

Deux principes sont à l’œuvre, sur lesquels nous pouvons travailler, une fois les comportements identifiés :

  1. Les antécédents : adapter par exemple l’environnement pour que le comportement ne survienne pas , favoriser des principes de désescalade quand nous connaissons les contextes
  2. Les conséquences : faire en sorte que le comportement n’apparaisse plus en proposant un comportement plus intéressant pour la personne qui offre la même fonction

 

Voici mon témoignage, que je vous livre et qui vous permettra de mieux comprendre l’intérêt de réfléchir à la fonction d’un comportement :

L’enfant autiste que j’accompagne avait un comportement pour s’échapper de l’activité, grâce à une analyse fonctionnelle, j’ai compris cela. Avant la formation ABA, je m’opposais à lui en finissant l’activité par terre pour éviter le renforcement, avec des retours à table, et des chaises jetées à terre. Ce n’était ni agréable pour lui, ni pour moi.

Sachant la fonction , j’ai juste compris que l’activité que je lui proposais était peu intéressante j’ai choisi du sensoriel agrémenté de demandes, quelque chose où il a bien ri. Du coup, aucun échappement et il était fort déçu que la séance s’arrête. Fini le chaos de devoir s’opposer…

Conclusion:

J’espère avoir rempli ma tâche qui était d’évoquer les raisons et les moyens d’identifier un comportement. Qu’n soit pour ou contre l’ABA, si tant est que ça ait un sens, n’a rien à voir avec cela, l’identifier et le comprendre, c’est aussi se rapprocher au mieux de la personne autiste surtout si elle est non verbale et lui offrir un contexte plus favorable à son épanouissement. Mais comprendre aussi un comportement peut aider à réagir face à la douleur et surtout l’identifier. Il est très difficile d’évaluer la prégnance de la douleur dans les « comportements défis », mais au regard des 70% de troubles gastro-intestinaux, au moins ¼ des nouveaux comportements sont liés à cela.

N’oubliez pas de consulter les divers articles sur les sujets connexes qui expliquent bien des comportements:

Et ceux susceptibles de les modifier:

Merci à Simon Dejardin et à Maïa autisme pour le suivi de la formation de 40h sur l’ABA.

Le facebook d’AspieConseil pour connaître les actualités, avoir des nouvelles, n’hésitez pas à liker et à vous abonner:
https://www.facebook.com/Aspieconseil/

Bibliographie sélective:

https://www.autismediffusion.com/PBSCProduct.asp?ItmID=2072952

Cale, S. I., Carr, E. G., Blakeley-Smith, A., & Owen-DeSchryver, J. S. (2009). Context-based assessment and intervention for problem behavior in children with autism spectrum disorder. Behavior modification, 33(6), 707-742. doi: 10.1177/0145445509340775

Peter J. Alter,G. Rich Mancil, Maureen Conroy, Todd Haydon Journal of Behavioral Education 17(2):200-219 · June 2008 DOI: 10.1007/s10864-008-9064-3