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A la recherche des comorbidités de l’autisme

Les comorbidités désignent les conditions, maladies, troubles qui sont souvent associés à une autre. En psychiatrie, on évoquera les comorbidités quand un seul trouble ne suffit pas à expliquer la symptomatologie.

Trop souvent, en France et même à l’étranger, dans l’autisme, le diagnostic est posé comme unique réponse à des spécificités, difficultés éparses. Or, bien identifier les comorbidités, c’est changer son approche pour travailler aussi à des comorbidités spécifiques ou prévoir des traitements dédiés. Certains documents sont issus de la formation que j’ai donnée auprès d’un sessad, n’hésitez pas à commenter si certaines parties vous paraissent plus complexes qu’à l’accoutumée.

En première partie, j’évoquerai les comorbidités fréquentes dans l’autisme, dans une deuxième partie, pourquoi elles sont sous-diagnostiquées et enfin nous verrons surtout comment poser un diagnostic.

Ps: Toutes les images peuvent être agrandies sur simple clic ou à la fin de l’article

I) L’autisme et ses comorbidités :

Rappelez-vous, dans un  sujet, j’avais évoqué la diversité des difficultés dans l’autisme et la faible prise en compte de celles-ci :
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J’avais alors invité à évaluer l’évaluation et le soutien nécessaire :

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Que cela soit dans l’autisme Asperger selon l’ancienne classification ou dans l’autisme plus sévère, les comorbidités sont nombreuses dans l’autisme et doivent être explorées :

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Ce tableau, qui n’est pas du tout complet, n’évoque que les comorbidités psychiatriques au sens large. Les femmes auront tendance à avoir  des comorbidités psychiatriques plus internalisées (anxiété, trouble du comportement alimentaire, dépression lien vers l’étude). Les hommes eux seront plus touchés par des comorbidités psychiatriques plus externalisés TDAH, TOP, TOC (lien vers l’étude). Une comorbidité internalisée influence les valeurs, le système de fonctionnement interne de la personne, tandis qu’une comorbidité externalisée aura des conséquences sur son environnement.
Dernièrement, un psychiatre semblait souligner dans une vidéo que les comorbidités notamment autour du TDAH réduisaient la pertinence de poser un diagnostic d’autisme, et du coup remettait en question même la définition de l’autisme. Il est vrai qu’un empilement de diagnostics pourrait le laisser entendre :

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Sans aller jusque-là, il me semble très important d’évaluer de façon scrupuleuse au moment du diagnostic. Pourquoi évaluer les comorbidités ?

Quelques exemples de comorbidités relevées dans une étude, j’en propose une qui différencie homme/femme, mais dans tous les cas à cause des difficultés à poser un diagnostic comorbide, les chiffres passent du simple au double selon les études :

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II ) De la difficulté à évaluer les comorbidités

De mon point de vue, toute procédure diagnostique devrait suivre au minimum chacun de ces points :

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Sur cet article, nous nous limiterons à la première partie et surtout aux freins à une bonne évaluation des comorbidités. Les freins sont multiples:

  1.  D’abord certaines comorbidités ne sont pas permises ou n’existent que depuis le DSM-5, ainsi dans le DSM-4 , il était interdit de poser un TDAH si l’autisme était déjà diagnostiqué (et inversement).
  2. L’overlap ou chevauchement symptomatologique rend difficile la pose d’un diagnostic, il est difficile d’attribuer un trouble de l’attention à un problème de distracteurs sensoriels, de manque d’inhibition, de problèmes de mémoire de travail

Prenons deux troubles, par exemple autisme et TDAH (trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité):

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Tout ce qui est bleu représente la symptomatologie uniquement associée à l’autisme (par exemple trouble de la communication sociale, comportements restreints), le rouge serait le TDAH, et le central serait la symptomatologie qu’on retrouve dans les deux. Si la comorbidité n’a pas été posée, on a expliqué le bleu et le violet central (mais sans en expliquer l’intensité) et pour toute la partie rouge, les professionnels diront que ça fait partie de la variabilité de l’autisme.

Mais quel est donc le problème avec l’overlap ? Environ un tiers des personnes autistes rencontreraient toute la symptomatologie pour le TDAH (Leyfer et al. 2006), mais certaines études évoquent jusqu’à 70% si on prend des symptomatologies partielles. De la même façon, je le disais dans mon livre (Guide de survie de la personne autiste), je suis en dépression depuis ma naissance si j’en crois la symptomatologie. Derrière cet humour, j’évoque la difficulté de dissocier l’anxiété, la dépression ou les troubles de l’attention de l’autisme. Ceci n’est d’ailleurs pas vrai uniquement pour l’autisme, car une difficulté supplémentaire vient du fait que les systèmes sont bien souvent imbriqués :

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Le schéma n’est pas joli, mais il est corroboré par l’analyse très pertinente de Michèle Mazeau et souligne le caractère imbriqué de toutes les thématiques et la difficulté d’imputer une problématique à un diagnostic. Pour aller plus loin : Les fonctions exécutives

                3. Certains tests cliniques ne soulignent pas les difficultés symptomatologiques car ils sont trop éloignés du quotidien de la personne (trop peu écologiques), ou d’autres difficultés vont masquer les problématiques
Pour cela je me dois de définir deux choses, le test écologique, du test crayon-papier :
Le test crayon-papier offre un regard clinique sur la capacité à réaliser une tâche. Ils sont organisés dans un contexte clinique souvent absent des contraintes liées à la vie quotidienne et donc peuvent être inefficaces pour souligner des problématiques inhérentes aux conditions réelles
Le test écologique permettra d’évaluer dans les conditions de la vie quotidienne, la réalisation d’une tâche. L’évaluation écologique repose donc sur l’observation de la personne lors d’une mise en situation, dans un cadre qui peut être celui de la personne ou qui constitue une activité proche de la vie réelle (lieu de vie de la personne, lieu professionnel, lieu transitoire (hôpital) ou inconnu)
Globalement, deux tests écologiques des fonctions exécutives se sont montrés plus sensibles que les tests neuropsychologiques classiques (Chevignard et al. 2000, Shallice et Burgess, 1991).

Par exemple un test écologique serait :
• Faire des courses dans le lieu autour du cabinet avec des contraintes de prix, d’attention et de lieux de rendez-vous
• La version « papier-crayon » serait de faire une liste de contraintes et de demander à la personne de créer son parcours.

Sans être quelqu’un de très doué financièrement, il est évident que la version « écologique » est nettement plus coûteuse, demande nettement plus de moyens

        4. La plupart des diagnostics sont posés trop rapidement et le flux des demandes, un personnel en nombre insuffisant, rendent difficile une bonne évaluation Dépouillement du questionnaire AspieConseil (Introduction)

III) Comment identifier les comorbidités ?

           a) Utiliser diverses sources d’observation :

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b) Plaintes, évaluations non écologiques et manque d’insight

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Pour aller plus loin :         Sous-handicap, sur-handicap, une juste nuance à trouver

       C) Mais alors quand poser un diagnostic comorbide ?

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Un article ou une formation sans trois parties est comme un diagnostic d’autisme sans comorbidité (oui bon mon humour est particulier)

Conclusion : Je n’ai pas la prétention d’avoir fait le tour de la question, mais j’espère avoir donné quelques clés pour comprendre la difficulté de poser un diagnostic comorbide et aussi son importance pour l’accompagnement des personnes autistes.
Trop de personnes autistes y compris sévères n’ont pas de diagnostic comorbide et ne peuvent donc pas bénéficier d’un accompagnement approprié. Les troubles anxieux et dépressions sont nombreux dans l’autisme plus verbal et pourtant sont rarement posés, impliquant un risque suicidaire accru faute de soins.
Comme d’habitude, si vous souhaitez réutiliser les images, merci de me contacter et n’hésitez pas à vous abonner à ma page facebook:
https://www.facebook.com/Aspieconseil/

Pour ceux qui veulent me soutenir, j’ai un leetchi au cas où, mais rien n’est obligé et le principe d’AspieConseil est de proposer du contenu gratuit:
https://www.leetchi.com/c/aspieconseil

Les images utilisées dans l’article :

Pour aller plus loin :http://www.ipubli.inserm.fr/bitstream/handle/10608/140/?sequence=9

L’excellent article Wikipedia (merci Amélie)

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Publié dans Outils

Le trouble oppositionnel

J’ai voulu créer une trame globale pour aider les parents mais aussi personnes concernées à mieux gérer le trouble oppositionnel avec provocation. Bien souvent la souffrance engendrée par les nombreuses crises empêche de prendre du recul sur la situation. Tout d’abord un fichier PDF qui à mon avis est le format le meilleur :

Document PDF sur le top

Et ensuite sous forme d’article dont voici les 3 parties:

Le trouble oppositionnel avec provocation: Partie 1/3 pour les familles

Le trouble oppositionnel avec provocation: Partie 2/3 pour les personnes concernée

Le trouble oppositionnel avec provocation (3/3) Outils et témoignages

Comme vous le verrez l’article contient 34 pages, 18 images crées pour l’occasions, aussi c’est du temps, alors si le travail vous a plu, je vous propose comme stipulé en préambule un moyen de me soutenir. Tout d’abord cela me permet de maintenir le site qui coûte 100 € par an (et ainsi de retirer les publicités), ensuite de proposer du travail notamment un projet de Mooc véritablement interactif en Français à destination de tous:

https://www.leetchi.com/c/aspieconseil

Merci pour vos encouragements quels qu’ils soient. Je vous souhaite bonne lecture dans ce plan qui est un tryptique au carré (soit 9 parties).

 

 

 

Publié dans Outils

Quelques vidéos sur l’autisme

 

Depuis peu, j’ai commencé les vidéos, vous noterez que le format est toujours similaires aux articles.

J’ai décidé d’utiliser le support vidéo pour diverses raisons:

  • C’est plus simple à partager et ça demande moins de ressources
  • C’est aussi un moyen de condenser et de devoir affiner des visuels explicatifs simples mais complets

Vidéo sur l’inclusion:

 

 

Vidéo de sensibilisation sur l’identification de l’autisme:

Sources : Cartographier l’autisme en schémas pour mieux l’accompagner :

Ecran et autisme : Le point sur l’étiologie de l’autisme

Au commencement était le diagnostic (première partie)

L’autisme à l’épreuve des spécificités liées au genre

Vidéo sur la gestion de crise

Source:  Guide de survie de la personne 

Vidéo sur l’alimentation:

 

Vidéo sur le trouble oppositionnel avec provocation:

 

 

Source : https://aspieconseil.com/2018/04/09/powercards/

Pour aller plus loin :  Méthode barkley

Vidéo sur la communication dans l’autisme:

 

 

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Publié dans Fonctions exécutives Asperger

L’attention : « Où en étions nous déjà ? »

Préambule : Non pas cher public que je vous avais oublié, mais en vérité, mes pensées obsessionnelles m’empêchaient de sortir de ma torpeur. Je m’étais même dit que si j’arrivais à m’en libérer j’écrirai sur le sujet. Vaine promesse puisque finalement aujourd’hui c’est l’attention qui va requérir toute ma concentration, si je puis dire…

Parmi les fonctions cognitives, les processus attentionnels sont parmi les plus importants. Ils nous permettent de réaliser une tâche, de suivre une conversation, de mémoriser des informations et même de réaliser un choix. Pour faire simple, ce sont toutes ces pratiques qui ne sont guère simples que l’on ait un trouble de l’attention en plus ou simplement que nous soyons dans le trouble du spectre autistique sans comorbidité associée.


Après une définition des concepts liés aux processus attentionnels, j’aborderai deux solutions pour accroître son attention : d’abord la réduction des distracteurs et enfin quelques stratégies attentionnelles pour palier le manque d’efficacité.

I) Les processus attentionnels (définitions)

« L’attention permet à l’individu de diriger ses actions sur des objets spécifiques en des endroits sélectionnés, et de maintenir certaines informations ou certains objets à un haut niveau de traitement, dans la mémoire de travail, ou encore dans la conscience » (E. Siéroff, 2002)  

En neuropsychologie, l’attention ne constitue pas une fonction unique, voici diverses fonctions liées aux processus attentionnels: diagramme 1 attention

  • La vigilance : Capacité à maintenir un niveau attentionnel suffisant pour détecter des changements pendant une période courte et avec peu de stimuli. Celui-ci est fortement dépendant de la qualité de sommeil, de l’environnement, du stress. Par exemple un test de la Nasa a été développé pour vérifier le niveau de vigilance des astronautes.

  • L’attention sélective :Action de centrer volontairement ses mécanismes de perception sur un stimulus particulier et de traiter activement cette information en négligeant les stimuli non pertinents. C’est à mon avis un des points les plus complexes pour les TSA. En effet, il faut oublier le bruit aux alentours pour gérer uniquement les dires d’une personne. Autre exemple : voici un test pour repérer Charlie, qui reflète bien ce qu’est l’attention sélective :
    Où est Charlie?

    Les principes d’attention sélectives se déroulent comme suit:
    diagramme 2 attention.jpg

    Le fait d’ignorer les informations non pertinentes est l’inhibition, celle-ci est réalisée par le cortex frontal. L’inhibition est partielle, l’effet « cocktail party » le démontre. Ainsi dans une soirée, si vous vous focalisez sur une personne, vous n’écouterez pas les autres, pourtant si votre nom est prononcé un peu plus loin votre système sera alerté et vous vous retournerez. Exemple d’attention sélective nécessitant une inhibition : nommez les couleurs des mots en inhibant ce qui est écrit (effet Stroop) :
    stroop

  • L’attention partagée: Capacité de traiter simultanément plusieurs catégories d’informations pertinentes, par exemple lire des informations au tableau en écoutant le professeur, et prendre des notes. Il faut donc être capable de partager les ressources cognitives entre plusieurs sources, et finalement là encore d’inhiber une grande partie des informations ce qui peut être complexe à cause de notre pensée en détail. On pourrait imaginer un exercice du type, vous allez compter le nombre de fois où la personne dit un mot « chien » tout en rangeant des cartes par couleur (pique, cœur, carreau, trèfle). Dans cette expérience,  il s’agirait plus d’une attention divisée c’est à dire un partage cognitif entre deux tâches.
  • L’attention soutenue : Habileté à maintenir un niveau attentionnel suffisant pendant des périodes prolongées. Par rapport à la vigilance c’est une attention plus longue avec un flux d’information rapide et continu. Ici une vidéo vous permettant de mieux comprendre la notion, il faut taper sur espace si le nombre est supérieur à 3 et ne rien faire sinon. Ce genre de test est beaucoup utilisé pour démontrer les troubles de l’attention, j’ai d’ailleurs effectué une passation similaire lors de mon diagnostic
    https://www.youtube.com/watch?v=gCrB3l_ffpU

II) Réduire les distracteurs pour augmenter l’attention:

Si dans mon tout premier article de blog, je vantais l’idée d’exposition, face à une tâche difficile, réduire les distracteurs est le meilleur moyen de la mener à bien.

diagramme 3 attention

Voici une liste non exhaustive de distracteurs « externes » :

  • distracteur auditif : N’hésitez pas à réduire tous les bruits, mettre un casque au besoin ; évitez les environnements riches en stimulation auditive. Il est normal même pour une personne non autiste de ne pouvoir se concentrer dans un métro.
  • distracteur visuel : Même si je ne réalise pas cette tâche en général, retirez les objets non pertinents de votre bureau. L’inhibition des informations non pertinentes est coûteuse, autant ne l’exploiter que quand elle est indispensable. De même au besoin, baissez vos stores, asseyez vous devant la tâche, faîtes un plan de travail dédié.

Les distracteurs internes sont ceux inhérents à votre fonctionnement, je vais en développer quelques uns :

  • Les émotions fortes, qu’elles soient négatives (tristesse, colère, anxiété) ou positives (euphorie, excitation) : elles sont préjudiciables à la fois à la concentration et à la mémorisation. En pareil cas utilisez au besoin des techniques de relaxation ou différez la tâche à accomplir. exemple de relaxation guidée (Schulz et Jacobson) Relaxation (lien)

  • Les pensées obsessionnelles : Autant le dire je parle sur un terrain connu, il est parfois possible de défocaliser les pensées automatiques pour les recentrer vers des pensées positives ou neutres. Nous verrons dans un article comment réaliser cette tâche. Une pensée négative habituelle pourrait être  « de toute façon je n’arrive jamais à me concentrer et les autres font en 10 minutes ce que je produis en une heure »

  • Transition parfaite : Apprenez à accepter votre fonctionnement. Vous êtes asperger, TDA, personne typique, chacun a un rythme différent, chacun a droit à l’erreur. Une généralisation excessive de vos échecs ne pourra qu’amplifier le problème. A l’heure où la société se normalise de plus en plus, où le rendement est mis en exergue, il est parfois difficile d’adopter pareille conduite. Mais pourtant c’est la seule qui peut vous permettre de progresser.


III) Stratégies attentionnelles

Les stratégies attentionnelles sont de divers ordres. En fait l’idée c’est qu’il y a une infinité de données autour de nous. Il faut les inhiber, mais si vous me donnez une image sur laquelle vous allez m’interroger, je ne sais quelles données sont à retenir. Il est important d’effectuer alors des stratégies (comptage d’objets, balayage de haut en bas etc). 

Voici quelques stratégies globales pour être plus efficace :

  1. S’accorder un délai préalable pour effectuer une tâche
  2. Établir un plan d’action préalable
  3. Établir des périodes de repos (5minutes toutes les 20 minutes par exemple), des études ont permis de démontrer que l’arrêt « stop & think » diminuait de 35% les erreurs dans le cadre du TDAH (Mainly 2002). Dans l’étude il s’agissait de signaux aléatoire d’arrêt.
  4. Avoir un carnet toujours près de soi pour prendre des notes au fur et à mesure de vos pensées
  5. Utiliser un timer et/ou une alarme, l’alarme peut servir de rappel de la tâche quand la distraction est forte
  6. Réduire les distracteurs (voir partie précédente)
  7. Avoir une bonne hygiène de vie (“un esprit sain dans un corps sain.”)

Une rééducation de l’attention existe via une remédiation cognitive, par exemple à l’instar de l’exposition, il est possible d’apprendre à inhiber certaines informations. A une tâche donnée, peu à peu des distracteurs sont ajoutés, selon le principe d’exposition graduelle( Sous exposition / Sur exposition). Un autre moyen de développer son attention est d’utiliser les logiciels du marché, par exemple l’entraînement cérébral du Dr Kawashima. Mais les données en terme de progression du QI démontrent l’inefficacité d’un tel programme pour l’augmentation du QI, je ne crois pas que des études existent pour l’attention.

En conclusion:  Si je puis dire, je ne sais si vous aurez été attentif jusqu’au bout de cet exposé, il n’entend pas être exhaustif sur tous les processus attentionnels. Il n’est qu’une vulgarisation (parfois sans doute abusive) de ma compréhension et des divers exposés lus sur le sujet. N’hésitez pas à commenter, critiquer objectivement, et à me proposer d’autres sujets si vous le désirez. D’ailleurs en 3h j’avais tout écrit en un seul jet, comme quoi la procrastination et l’attention se réduisent quand le sujet vous intéresse.

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